ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

A DENGAN
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 15-02-2021 Jam Masuk : 09.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 15-02-2021 No RM : 040492100498
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa : HNP
Hari Rawat Ke :-
A. Identitas
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 50 Tahun
3. Suku : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : karyawan swasta
7. Alamat : Halim
8. Sumber Biaya : Keluarga

B. Keluhan utama
Klien mngatakan nyeri bagian punggung bawah dan menjalar kebagian
pinggang
C. Riwayat penyakit sekarang
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum datang ke rumah sakit, 1 bulan yang lalu klien pernah
mengeluh sakit pinggang diakibatkan sering membawa beban berat
dipunggung , tetapi semakin hari nyeri nya hilang timbul. Pada tanggal
13 februari 2020 Klien datang diantar ke RS dengan keluhan nyeri
punggung bawah dan menjalar kebagian pinggang serta kaki kanan
bagian betis dalam seperti ditusuk tusuk sudah 5 hari tidak hilang-
hilang ,klien mengatakan nyeri bertambah jika klien menggerakan
badan, klien mengatakan susah untuk menggerakan kaki kanan nya dan
sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari ,karena susah untuk bangun
 dari tempat tidur klien mengatakan aktivitas nya dibantu oleh istri dan
anaknya. TD : 130/90 mmHg, N : 95 x/mnt, RR : 22 x/mnt , S : 36,5ºC,

1. Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah dirawat : Ya Tidak :  Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya  Tidak :  Jenis :…
3. Riwayat kontrol : Tidak ada
4. Riwayat Penggunaan Obat : Natrium Diclofenak 50 mg
5. Riwayat Alergi :
 Obat Ya Tidak :  Jenis :
 Makanan Ya  Tidak :  Jenis :…
 Lainnya Ya  Tidak :  Jenis :…
6. Riwayat Operasi : Ya  Tidak : 
Kapan :...........................................................................................
Jenis Operasi :................................................................................

2. Riwayat kesehatan keluarga

Ya  Tidak :  Jenis :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
Hipertensi, DM (Genogram)

50

Keterangan :
: Laki–laki : Klien
: Perempuan : Serumah
X : Meninggal
2. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
 Alkohol Ya  Tidak :  keterangan ….
 Merokok Ya  Tidak :  keterangan klien merokok sejak
SMA
 Obat Ya  Tidak :  keterangan ….
 Olahraga Ya  Tidak :  keterangan ….

3. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Tanda-Tanda Vital
S: 36,5°C N: 95 x/Menit RR: 22x/Menit TD :130/90 mmHg
2. Kesadaran Kualitatif :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
3. Kesadaran Kuantitatif : GCS E4 V5 M5
4. Sistem Pernafasan
a. RR : 22x/menit
b. Keluhan : Tidak ada
Batuk : tidak ada
Sekret : tidak ada Konsistensi : Tidak terkaji
Warna : Tidak terkaji Bau : Tidak terkaji
c. Penggunaan otot bantu nafas : Terdapat penggunaan otot bantu
nafas
d. PCH : Tidak
e. Irama Nafas : Tidak teratur
f. Pleural friction rub : …
g. Pola nafas :  Dispnoe  Kusmaul
Cheynestokes  Biot
h. Suara nafas : Vesikuler
i. Alat bantu nafas : Tidak ada
Jenis : … flow …l/pm
j. Penggunaan WSD :
 Jenis : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Jumlah cairan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Undulasi : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Tekanan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
k. Tracheostomy :  Ya  Tidak
l. Lain-lain :
………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Sistem Kardiovaskular (B2)

a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 95 x/menit
c. Keluhan nyeri dada :  Ya  Tidak
d. Irama jantung :  Regular  Irregular
e. Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain
f. Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat
g. CRT : < 2 detik
h. Akral :  Hangat  Kering  Merah  Panas 
Dingin
i. Sirkuasi perifer :  Normal  Menurun
j. JVP : Tidak Ada pembesaran vena jugularis
k. CVP : tidak ada
l. CTR : Tidak Terkaji
m. ECG & interprestasinya : Tidak diperiksa
n. Lain-lain :…………………………………………………............
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : GCS E4 V6 M5
DIkaji PRS (pupil reactivity score), terutama untuk pasien
disfungsi neurologi
b. Reflek biologis :  Patella -/+  Triceps 
Biceps
 c. Reflek patologis :  Babinsky -/+  Brundzinky 
Kernig

d. Keluhan nyeri : Ya  Tidak

P: Klien mengatakan nyeri punggung bawah dan menjalar

kebagian pinggang serta kaki kanan bagian betis dalam
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri dibagian punggung bawah dan
menjalar kebagian pinggang serta kaki kanan bagian betis
dalam
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan ± 2 menit dan bersifat
menetap dan lama kelamaan makin nyeri jika bergerak
Masalah Keperawatan : Nyeri Kronis

e. Pemeriksaan syaraf kranial

Nervus Normal/tida Keterangan

k
(N.1 -Olfaktori- normal Pasien dapat mencium bau minyak
penciuman) kayu putih
(N.2-Optikus-penglihatan) Normal Tidak ada gangguan
penglihatan,penglihatan baik
(N.3-Okulomotoris- Normal Tidak ada gangguan,bila ada cahaya
mengangkat bola mata ke pupil mengecil,bila tidak ada cahaya
atas,kontriksi upil melebar
pupil,gerakan
esktraokuler)
(N.4-Nervus Trochlearis- Normal Tidak ada gangguan
syaraf motorik,gerakan
mata ke bawah dan
kedalam)
(N.5-Trigeminus-saraf Normal Tidak ada gangguan,klien bisa
motorik,gerakan mengecap,mengunyah,dan bisa
mengunyah,sensasi mengedip
wajah,lidah,gigi,reflek
kornea,dan reflek kedip)
(N.6-Abdusen-syaraf Normal Tidak ada gangguan,klien dapat
motorik,deviasi mata ke menggeraka bola mata kesamping
lateral)
(N.7-Fasialis-syaraf Normal Tidak ada gangguan,klien dapat
motorik,untuk ekspresi tersenyum dan betbicara normal
wajah)
(N.8-Verstibulocochlearis- Normal Tidak ada gangguan,klien bisa
saraf sensoik,untuk mendengar
pendengaran dan
keseimbangan)
(N.9-Glosofaringeus-saraf Normal Tidak ada gangguan,klien bisa
sensorik dan merasakan asamnya jeruk dan tidak
motorik,untuk sensasi rasa ada gangguan menelan
(N.10-Vagus-saraf sensori Normal Tidak ada gangguan,tidak di temukan
dan motorik,reflek muntah tanda-tanda mual muntah
dan menelan)
(N.11-Asesoris-saraf Tidak Adanya gangguan,klien sulit
motorik untuk menggerakan kaki kanan nya
menggerakan anggota
tubuh )
(N.12-Hipoglosus-saraf Normal Tidak ada gangguan,klien bisa
motorik,untuk gerakan menggerakan lidah
lidah)
f. Pupil :  Isokor  Anisokor Diameter : 2/2mm
g. Sklera :  Anikterik  Ikterik
h. Konjungtiva :  Ananemis  Anemis
i. Istirahat/Tidur : 6-7 jam /hari
j. lain-lain :
………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genitalia :  Bersih  Kotor
b. Sekret :  Ada  Tidak
c. Ulkus :  Ada  Tidak
d. Kebersihan meatur uretra :  Bersih  Kotor
e. Keluhan kencing :  Ada  Tidak

Bila ada jelaskan:..................................................................................

f. Kemampuan berkemih  Spontan Alat bantu, sebutkan.................
Jenis :....................................................................................................
Ukuran :................................................................................................
Hari ke :................................................................................................
 g. Produksi urin : 80 cc/jam Warna: Kuning jernih Bau : Bau khas
h. Kandung kemih :  Membesar  Tidak
i. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
j. Intake cairan : Oral : 1000 ml/hari Parental : - cc/hari
k. Balance cairan :………………………………………………………
l. lain-
lain……………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
8. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : 155 cm BB : 50 kg
b. IMT : 20,83 ( normal :18,50) Interprestasi : Berat badan normal
c. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
d. Membran mukosa : Kering  Lembab  Stomatitis
e. Tenggorokan :  Sakit menelan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Nyeri tekan

f. Abdomen :  Tegang  Kembung  Acites
g. Nyeri tekan : Ya Tidak
h. Luka operasi : AdaTidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :........................................................................................
Keadaan :..............................................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jumlah :.................................................................................................
Warna :..................................................................................................
Kondisi area insersi :.............................................................................
i. Peristaltik : 15x/menit
j. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 15 Februari 2021
k. Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair
l. Diet :  Padat Lunak  Cair
m. Diet khusus :…………………………………………………………
n. Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : 2 x/hari
 o. Porsi makan :  Habis  Tidak Keterangan :1 porsi
p. Lain-lain :…
Masalah Keperawtan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS

Penglihatan Tajam Visus Penglihatan Tajam

Normal Palpebra Normal
Anemis Konjungtiva Anemis
Jernih Kornea Jernih
Jernih BMD Jernih
Isokor, reflex cahaya +/+ Pupil Isokor, reflex cahaya +/+
Hitam Iris Hitam
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan TIO Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pemeriksaan
b. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak
P :..........................................................................................................
Q :.........................................................................................................
R :..........................................................................................................
S :..........................................................................................................
T :..........................................................................................................
c. Luka Operasi :  Ada  Tidak
Tanggal operasi :………………………………………………………
Jenis :....................................................................................................
Lokasi :.................................................................................................
Keadaan :..............................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain
e. Lain-lain :…………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 10. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS

Simetris, tidak ada lesi Aurcicula Simetris, tidak ada lesi

Tidak ada serumen MAE Tidak ada serumen
Tidak ada gangguan Membran Tidak ada gangguan pendengaran
Pendengaran Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
c. Keluhan nyeri :  Ada  Tidak
P :...............................................................................................................
Q :..............................................................................................................
R :..............................................................................................................
S :...............................................................................................................
T :...............................................................................................................
d. Luka operasi :  Ada  Tidak
Tanggal operasi :…………………………………………………………
Jenis :.........................................................................................................
Lokasi :......................................................................................................
Keadaan :...................................................................................................
e. Alat bantu dengar : Klien tidak menggunakan alat
bantu dengar
f. Lain-lain :
……………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Sistem Muskuloskeletasl (B6)

a. Pergerakan sendi :  Bebas Terbatas
a. Kekuatan otot (Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
Topangan)

5 5
2 5
c. Kelainan ekstermitas :  Ya  Tidak
d. Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak
e. Fraktur :  Ya  Tidak

Jenis.....................................................................................
f. Traksi :  Ya  Tidak

Jenis.....................................................................................
Beban..................................................................................
Lama pemasangan...............................................................
g. Penggunaan spalk/gips:  Ya  Tidak
h. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P : Klien mengatakan nyeri punggung bawah dan menjalar

kebagian pinggang serta kaki kanan bagian betis dalam
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri dibagian punggung bawah dan
menjalar kebagian pinggang serta kaki kanan bagian betis
dalam
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan ± 2 menit dan bersifat
menetap dan lama kelamaan makin nyeri jika bergerak
i. Sirkulasi perifer :……………………………................
j. Kompartemen syndrome :  Ya  Tidak
k. Kulit :  Ikterik  Sianosis

 Hiperpigmentasi  Kemerahan
l. Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
 m. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :.................................................................

Jenis.....................................................................................
Lokasi..................................................................................
Keadaan...............................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jenis.....................................................................................
Warna..................................................................................
Kondisi area insersi.............................................................
n. ROM : Aktif dan Pasif
o. Cardinal sign :.……………………………………………
p. Lain-lain :…………………………………………….
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

12. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Kriteria Nilai

Penilaian
Yang 1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatas TidakAda 4
Sensori Sepenuhn Terbatas an Gangguan
ya Ringan
Kelembab Terus Sangat Kadang2 Jarang 3
an Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast
Lebih Kadang2 2
Sering Jalan
Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatas Tidak Ada 2
Sepenuhny Terbatas an Keterbatas
Ringan an
a
Nutrisi Sangat Kemungkin Adekuat Sangat 3
Buruk an Baik
TidakAdek
uat
 Gesekan Bermasal Potensial Tidak 2
&Pergesera ah Bermasalah Menimbulk
n an Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total 16
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami Nilai
dekubisus (pressure ulcers)

b. Warna
c. Pitting edema : +/(-) grade :…
d. Ekskoriasis :  Ya Tidak
e. Psoriasis:  Ya  Tidak
f. Pruritus :  Ya  Tidak
g. Urtilkaria :  Ya  Tidak
h. Lain-lain : …
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
c. Hipoglikemia :  Ya  Tidak
d. Hiperglikemia :  Ya  Tidak
e. Kondisi kakui DM
Luka gangrene  Ya  Tidak
Jenis...........................................................................

Lama luka..................................................................
Warna luka................................................................
Luas luka...................................................................
Kedalaman.................................................................
Kulit kaki...................................................................
Kuku kaki..................................................................
Telapak kaki..............................................................
Jari kaki.....................................................................
 Infeksi  Ya  Tidak
Riwayat luka sebelumnya  Ya  Tidak
Jika ya :
Tahun.........................................................................
Jenis luka...................................................................
Lokasi........................................................................
Riwayat amputasi sebelumnya  Ya........................  Tidak
Jika ya :
Tahun.........................................................................
Lokasi........................................................................
f. ABI
g. Lain-lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pengkajian psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan merasa cemas terhadap penyakitnya, Klien takut
jika berlanjut dapat mempengaruhi aktivitasnya.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 murung/diam gelisah  tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi

 kooperatif  tidak kooperatif  curiga

d. Gangguan konsep diri : klien merasa sangat cemas tentang
penyakit yang dideritanya
e. Lain-lain :……………………………………………………
Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Personal hygiene dan kebiasaan

Jelaskan :
1. Sebelum sakit klien biasa mandi 2x/hari, setelah sakit klien
jarang mandi , penampilan klien kotor dan tidak rapih (+)
2. Sebelum sakit klien biasa sikat gigi 2x/hari, setelah sakit klien
 jarang sikat gigi, nafas klien bau (+)
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Mandi/berhias

8. Pengkajian spiritual
1. Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah

Setelah sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan unruk memenuhi kebutuhan beribadah

9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan MRI :
Terjadi ruptur annulus fibrosus, sehingga gel nukleus pulposus
keluar dari diskus intervertebralis lumbar 4 – 5, tetapi ligamen
longitudinal posterior masih intak
b. Hasil Laboratorium
Leukosit : 11.000 rb/uL
Hb : 13,1 g/dL
Hematokrit : 38,3 %
Trombosit : 260 ribu/uL
Albumin : 3,65 g/dL
c. Terapi
a. Natrium diclofenak 50mg 2x1 tablet / sesudah makan
b. Tinazidin 2mg 1x1 tablet / sesudah makan
 ANALISA DATA

Hari/Tgl/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Senin, 15 DS : Cedera hiperfleksi atau Nyeri Kronis
Februari - Klien mengatakan nyeri hiperekstensi pada (D.0078)
2021 / punggung bawah dan menjalar vertebra (lumbar)
10.00
kebagian pinggang serta kaki Diskus ruptur
kanan bagian betis dalam
Nucleus keluar dari
- Klien mengatakan nyeri seperti annulus
ditusuk-tusuk
Saraf-saraf yang
- klien mengatakan nyeri yang bersebelahan
dirasakan ± 2 menit dan bersifat terkompresi
menetap dan lama kelamaan Nyeri punggung bawah
makin nyeri jika bergerak menjalar ke bokong dan
kaki
- klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien Nyeri Akut
menggerakan badan

DO :
- Klien tampak lemas
- GCS : GCS E4 V6 M5
- Skala nyeri 6 (sedang)
- Klien tampak meringis
- Reflex patella menurun
- Kesadaran compos mentis
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 95 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 22 x/mnt
Hasil MRI
- Terjadi ruptur annulus fibrosus,
sehingga gel nukleus pulposus
keluar dari diskus intervertebralis
lumbar 4 – 5, tetapi ligamen
longitudinal posterior masih intak
- Hasil LAB
- Leukosit : 11.000 rb/Ul
- Hb : 13,1 g/dL
- Hematokrit : 38,3 %
- Trombosit : 260 ribu/uL
- Albumin : 3,65 g/dL
 - Therapi obat
- Natrium diclofenak 50mg 2x1
tablet / sesudah makan
- Tinazidin 2mg 1x1 tablet / sesudah
makan
Senin, 15 DS : Cedera hiperfleksi atau Gangguan
Februari - Klien mengatakan susah untuk hiperekstensi pada mobilitas fisik
2021 / menggerakan kaki kanan nya dan vertebra (lumbar) (D.0054)
10.00 sulit untuk melakukan aktivitas
sehari-hari Diskus ruptur
- klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien Nucleus keluar dari
menggerakan badan annulus
- klien mengatakan aktivitas sehari-
harinya dibantu oleh istri dan Saraf-saraf yang
anaknya bersebelahan
terkompresi
DO :
- Pasien tampak berbaring ditempat Nyeri punggung bawah
tidur menjalar ke bokong dan
- Klien tampak lemas kaki
- Klien tampak meringis
- Kekuatan Otot Postur tubuh kaku dan
5 5 tidak alami
2 5 Gangguan mobilitas
- Conjungtiva anemis fisik

Senin, 15 DS : Cedera hiperfleksi atau Defisit

Februari - Klien mengatakan jarang mandi hiperekstensi pada perawatan
2021 / dan sikat gigi vertebra (lumbar) diri
10.00 (D.0109)
- klien mengatakan nyeri
Diskus ruptur
bertambah jika klien
menggerakan badan Nucleus keluar dari
- Klien mengatakan aktivitas sehari- annulus
harinya dibantu oleh istri dan
anaknya Saraf-saraf yang
bersebelahan
terkompresi
DO :
- Penampilan klien tampak tidak Nyeri punggung bawah
menjalar ke bokong dan
rapih kaki
- Nafas klien bau
Postur tubuh kaku dan
- Klien tampak dibantu oleh istrinya tidak alami
- Klien tampak lemas
Gangguan mobilitas
- Rambut klien tampak fisik
berantakan
- Rambut klien tampak kotor Defisit perawatan
diri : mandi/berhias
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis dibuktikan

dengan nyeri dibagian punggung bawah menjalar kebagian pinggang serta
kaki kanan bagian betis dalam dan skala nyeri 6 (sedang) (D.0078)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
dibuktikan dengan klien mengatakn sulit menggerakan badan (D.0054)
3. Defisit perawatan diri b/d gangguan muskuloskeletal yang dibuktikan dengan
penampilan klien tidak rapih (D.0054)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Senin, 15 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Februari dengan kondisi muskuloskeletal keperawatan selama 2 x 24 Observasi Observasi
2021 / kronis dibuktikan dengan nyeri jam dengan ekpetasi menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk
10.00 durasi, frekuensi, kualitas, dan mengetahui
dibagian punggung bawah diharapkan dengan kriteria
intensitas nyeri lokasi, durasi,
menjalar kebagian pinggang hasil 2. Identifikasi skala nyeri frekuensi,
serta kaki kanan bagian betis Tingkat nyeri L.08066 3. Identifikasi respon nyeri non verbal kualitas, dan
dalam dan skala nyeri 6 4. Identifikasi faktor memperberat dan intensitas nyeri
(sedang) (D.0078) 1. Kemampuan menuntaskan memperingan nyeri pasien
aktivitas meningkat (5) Terapeutik 2. Untuk
DS : 2. Keluhan nyeri menurun (5) 5. Kontrol lingkungan yang mengetahui skla
- Klien mengatakan nyeri memperberat rasa nyeri (mis. nyeri pasien
(skala nyeri 1-3)
Kebisingan) 3. Untuk mengukur
punggung bawah dan 3. Meringis menurun(5) Edukasi perasaan pasien
menjalar kebagian 4. Gelisah menurun (5) 6. jelaskan penyebab, periode, dan terhadap nyeri
5. Ketegangan otot menurun pemicu nyeri tersebut
pinggang serta kaki kanan
(5) 7. jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Agar dapat
bagian betis dalam 6. Kekuatan otot 8. ajarkan teknik non farmakologi secara mengurangi rasa
5 5 mandiri nyeri
- Klien mengatakan nyeri Kolaborasi Terapeutik
seperti ditusuk-tusuk 2 5 5. Mengurangi rasa
9. kolaborasi pemberian analgetik, jika
7. Frekuensi nadi membaik nyeri
- klien mengatakan nyeri perlu
Edukasi
(5) ( 60-80 x/mnt)
yang dirasakan ± 2 menit 6. Supaya pasien
8. Tekanan darah membaik paham tentang
dan bersifat menetap dan (5) (110-120/90 mmHg) nyeri yang
lama kelamaan makin dialami dan dapat
menghindari
nyeri jika bergerak
penyebab nyeri
- klien mengatakan nyeri tersebut
bertambah jika klien 7. Agar pasien
 menggerakan badan memahami
meredakan nyeri
DO : secara mandiri
- Klien tampak lemas 8. Mengurangi efek
samping dari obat
- GCS : GCS E4 V6 M5 obatan
- Skala nyeri 6 (sedang) Kolaborasi
- Klien tampak meringis 9. Untuk
- Reflex patella menurun mendukung
mengurangi rasa
- Kesadaran compos mentis
nyeri secara
- TTV : farmakologi
TD : 130/90 mmHg
N : 95 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 22 x/mnt
Hasil MRI
- Terjadi ruptur annulus
fibrosus, sehingga gel
nukleus pulposus keluar dari
diskus intervertebralis
lumbar 4 – 5, tetapi ligamen
longitudinal posterior masih
intak
- Hasil LAB
- Leukosit : 11.000 rb/Ul
- Hb : 13,1 g/dL
- Hematokrit : 38,3 %
- Trombosit : 260 ribu/uL
- Albumin : 3,65 g/dL
- Therapi obat
- Natrium diclofenak 50mg
2x1 tablet / sesudah makan
- Tinazidin 2mg 1x1 tablet /
sesudah makan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Senin, 15 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Februari berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi (tindakan) Observasi
2021 / muskuloskeletal dibuktikan
10.00 dengan klien mengatakn sulit jam diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Mengetahui
menggerakan badan (D.0054) meningkat dengan kriteria keluhan fisik lainnya derajat
hasil : 2. Monitor frekuensi jantung dan kerusakan dan
DS :
- Klien mengatakan susah Mobilitas Fisik (L.05042) tekanan darah sebelum kesulitan
untuk menggerakan kaki
1. Pergerakan ekstremitas mobilisasi untuk
kanan nya dan sulit untuk
melakukan aktivitas sehari- meningkat (5) 3. Monitor kondisi umum selama melakukan
hari 2. Kekuatan otot meningkat
melakukan mobilisasi mobilisasi
- klien mengatakan nyeri (5)
bertambah jika klien 5 5 b. Teraupetik 2. Tekanan
menggerakan badan
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi darah tinggi
- klien mengatakan aktivitas 5 5
sehari-harinya dibantu oleh 3. Rentang gerak meningkat dengan alat bantu (mis. Pagar atau rendah
istri dan anaknya
(5) tempat tidur) dapat
DO : 4. Nyeri menurun (5) (1-3)
2. Libatkan keluarga untuk menghambat
- Pasien tampak berbaring 5. Kaku sendi menurun (5)
6. Gerakan terbatas menurun membantu pasien dalam melakukan
ditempat tidur
- Klien tampak lemas (5) meningkatkan pergerakan latihan gerak
- Klien tampak meringis 7. Kelemahan fisik menurun c. Edukasi
- Kekuatan Otot (5)
1. Jelaskan tujuan dan prosedur Terapeutik
5 5
mobilisasi 1. Meningkatk
2 5
2. Anjurkan mobilisasi dini an dan
- Conjungtiva anemis
3. Ajarkan mobilisasi sederhana membantu
yang harus dilakukan ( mis. berjalan/am
Duduk ditempat tidur, duduk di bulasi atau
sisi tempat tidur) memperbai
ki otonomi
dan fungsi
tubuh dari
injuri
2. Untuk
meningkatk
an
pengetahua
n keluarga
saat
melakukan
latihan
rentang
gerak
dirumah

Edukasi
1. Memberika
n informasi
mngenai
pemulihan
2. Memandirik
an klien
untuk dapat
latihan
rentang
gerak
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3 Senin, 15 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan asuhan Dukungan perawatan diri I.11351 Observasi :
Februari gangguan muskuloskeletal yang keperawatan 3x24 jam Observasi :
2021 / dibuktikan dengan penampilan perawatan diri meningkat : 1. Membantu dalam
10.00 klien tidak rapih (D.0054) 1. identifikasi kebiasaan aktivitas
 kemampuan mandi
mengantisipasi
meningkat perawatan diri sesuai usia
DS : dan memenuhi
 kemampuan mengenakan 2. monitor tingkat kemandirian
- Klien mengatakan jarang
pakaian meningkat kebutuhan
mandi dan sikat gigi 3. identifikasi kebutuhan alat bantu
 kemampuan makan individual.
- klien mengatakan nyeri kebersihan diri berpakaian dan makan
meningkat
bertambah jika klien
 kemampuan BAB / BAK Terapeutik :
menggerakan badan
membaik  sediakan lingkungan yang terapeutik
- Klien mengatakan aktivitas
sehari-harinya dibantu oleh  siapkan keperluan pribadi
istri dan anaknya
 dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
DO :
 fasilitasi unruk menerima keadaan
- Penampilan klien tampak
ketergantungan
tidak rapih
Edukasi :
- Nafas klien bau
 anjurkan melakukan perawatan diri
- Klien tampak dibantu oleh
secara konsistens sesuai kemampuan
istrinya
- Klien tampak lemas
- Rambut klien tampak
berantakan
- Rambut klien tampak
kotor
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No.D IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam x
Selasa 1 S:
16/02/21
- Klien mengatakan nyeri punggung
16.00 bawah dan menjalar kebagian pinggang
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, serta kaki kanan bagian betis dalam

frekuensi, kualitas, dan - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

16.05 intensitas nyeri tusuk

2. Mengidentifikasi skala nyeri - klien mengatakan nyeri yang dirasakan

16.10
3. Mengidentifikasi respon ± 2 menit dan bersifat menetap dan lama
16.15 nyeri non verbal kelamaan makin nyeri jika bergerak

4. Mengidentifikasi faktor - klien mengatakan nyeri bertambah jika

16.20
memperberat dan klien menggerakan badan

memperingan nyeri - klien mengatakan sebelum datang ke

16.30 rumah sakit, 1 bulan yang lalu klien
5. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa pernah mengeluh sakit pinggang

16.40 nyeri (mis. Kebisingan) diakibatkan sering membawa beban

6. Menjelaskan penyebab, berat dipunggung

16.45 - Klien mengatakan paham dan mengerti
periode, dan pemicu nyeri
7. Menjelaskan strategi apa yang di jelaskan
17.00
meredakan nyeri - Klien mengatakan mengerti dengan apa

8. Mengajarkan teknik non yang di ajarkan

farmakologi secara mandiri - Klien mengatakan sudah minum obat

9. Berkolaborasi pemberian Natrium Diclofenak 50 mg 2x1 tab

analgetik, jika perlu sesudah makan

- Klien mengatakan sudah minum obat
Tinazidin 2mg 1x1 tablet / sesudah
makan
O:

- Klien tampak lemas

- Tampak kelurga klien mengurangi keluarga
yang berkunjung untuk mencegah
kebisingan
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 6 (sedang)
- Kesadaran Compos Mentis
- GCS : GCS E4 V6 M5
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 95 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 22 x/mnt
- Kekuatan otot menurun
5 5
2 5
- Klien tampak memperagakan teknik nafas
dalam
- Hasil MRI
- Terjadi ruptur annulus fibrosus, sehingga
gel nukleus pulposus keluar dari diskus
intervertebralis lumbar 4 – 5, tetapi
ligamen longitudinal posterior masih intak
- Reflex Patella menurun
- Obat masuk Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
tab sesudah makan
- Obat masuk Tinazidin 2mg 1x1 tablet
A:
Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor memperberat dan
memperingan nyeri
 5. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Kebisingan)
6. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
7. jelaskan strategi meredakan nyeri
8. ajarkan teknik non farmakologi secara
mandiri
9. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Rabu 1 S:
17/02/21
- Klien mengatakan nyeri punggung
16.00 bawah dan menjalar kebagian pinggang
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, serta kaki kanan bagian betis dalam

frekuensi, kualitas, dan berkurang

16.05 intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

2. Mengidentifikasi skala nyeri tusuk

16.10
3. Mengidentifikasi respon - klien mengatakan nyeri yang dirasakan
16.15 nyeri non verbal ± 2 menit dan bersifat menetap

4. Mengidentifikasi faktor - klien mengatakan nyeri ketika

16.20
memperberat dan menggerakan badan sudah berkurang

memperingan nyeri - klien mengatakan sebelum datang ke

16.30 rumah sakit, 1 bulan yang lalu klien
5. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa pernah mengeluh sakit pinggang

16.40 nyeri (mis. Kebisingan) diakibatkan sering membawa beban

6. Menjelaskan penyebab, berat dipunggung

16.45 - Klien mengatakan paham dan mengerti
periode, dan pemicu nyeri
7. Menjelaskan strategi apa yang di jelaskan
17.00
meredakan nyeri - Klien mengatakan mengerti dengan apa

8. Mengajarkan teknik non yang di ajarkan

farmakologi secara mandiri - Klien mengatakan sudah minum obat

9. Berkolaborasi pemberian Natrium Diclofenak 50 mg 2x1 tab

sesudah makan
analgetik, jika perlu - Klien mengatakan sudah minum obat
Tinazidin 2mg 1x1 tablet / sesudah
makan

O:

- Lemas klien berkurang

- Tampak kelurga klien mengurangi keluarga
yang berkunjung untuk mencegah
kebisingan
- Meringis berkurang
- Skala nyeri 5 (sedang)
- Kesadaran Compos Mentis
- GCS : GCS E4 V6 M5
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 21 x/mnt
- Kekuatan otot membaik
5 5
3 5
- Klien tampak memperagakan teknik nafas
dalam
- Hasil MRI
- Terjadi ruptur annulus fibrosus, sehingga
gel nukleus pulposus keluar dari diskus
intervertebralis lumbar 4 – 5, tetapi
ligamen longitudinal posterior masih intak
- Reflex Patella meningkat
- Obat masuk Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
tab sesudah makan
- Obat masuk Tinazidin 2mg 1x1 tablet
A:
Masalah teratasi sebagain

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor memperberat dan
memperingan nyeri
5. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Kebisingan)
6. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
7. jelaskan strategi meredakan nyeri
8. ajarkan teknik non farmakologi secara
mandiri
9. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Kamis 1 S:
18/02/21
- Klien mengatakan nyeri punggung
16.00 bawah dan menjalar kebagian pinggang
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, serta kaki kanan bagian betis dalam

frekuensi, kualitas, dan berkurang

16.05 intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

2. Mengidentifikasi skala nyeri tusuk sudah berkurang

16.10
3. Mengidentifikasi respon - klien mengatakan nyeri yang dirasakan
16.15 nyeri non verbal ± 2 menit dan bersifat menetap

4. Mengidentifikasi faktor - klien mengatakan nyeri ketika

16.20
memperberat dan menggerakan badan sudah berkurang

memperingan nyeri - klien mengatakan sebelum datang ke

16.30 rumah sakit, 1 bulan yang lalu klien
5. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa pernah mengeluh sakit pinggang

16.40 nyeri (mis. Kebisingan) diakibatkan sering membawa beban

6. Menjelaskan penyebab, berat dipunggung

16.45 - Klien mengatakan paham dan mengerti
periode, dan pemicu nyeri
7. Menjelaskan strategi apa yang di jelaskan
17.00
- Klien mengatakan mengerti dengan apa
 meredakan nyeri yang di ajarkan
8. Mengajarkan teknik non - Klien mengatakan sudah minum obat
farmakologi secara mandiri Natrium Diclofenak 50 mg 2x1 tab
9. Berkolaborasi pemberian sesudah makan
analgetik, jika perlu - Klien mengatakan sudah minum obat
Tinazidin 2mg 1x1 tablet / sesudah
makan

O:

- Lemas klien berkurang

- Tampak kelurga klien mengurangi keluarga
yang berkunjung untuk mencegah
kebisingan
- Meringis berkurang
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Kesadaran Compos Mentis
- GCS : GCS E4 V6 M5
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 20 x/mnt
- Kekuatan otot membaik
5 5
3 5
- Klien tampak memperagakan teknik nafas
dalam
- Hasil MRI
- Terjadi ruptur annulus fibrosus, sehingga
gel nukleus pulposus keluar dari diskus
intervertebralis lumbar 4 – 5, tetapi
ligamen longitudinal posterior masih intak
- Reflex Patella meningkat
- Obat masuk Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
tab sesudah makan
- Obat masuk Tinazidin 2mg 1x1 tablet
A:
Masalah teratasi sebagain

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor memperberat dan
memperingan nyeri
5. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Kebisingan)
6. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
7. jelaskan strategi meredakan nyeri
8. ajarkan teknik non farmakologi secara
mandiri
9. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam Dx
Selasa II S:
16/02/21 - Klien mengatakan susah untuk
menggerakan kaki kanan nya
1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan sulit untuk melakukan
16.02
atau keluhan fisik lainnya aktivitas sehari-hari
- klien mengatakan nyeri
16.08 2. Memonitor frekuensi jantung dan bertambah jika klien
tekanan darah sebelum mobilisasi menggerakan badan
- klien mengatakan aktivitas sehari-
16.11 3. Memonitor kondisi umum selama harinya dibantu oleh istri dan
melakukan mobilisasi anaknya
- klien mengatakan paham dan
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi mengerti apa yang dijelaskan
16.14
dengan alat bantu (mis. Pagar - klien mengatakan paham apa
yang di anjurkan
tempat tidur)
- klien mengatakan dibantu oleh
16.16 5. Melibatkan keluarga untuk istrinya untuk menggerakan kaki
membantu pasien dalam nya yang sakit
- klien mengatakan mencoba
meningkatkan pergeraka menggerakkan kaki kirinya yang
16.25 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur tidak sakit
mobilisasi O:
16.35
7. Menganjurkan mobilisasi dini - GCS : GCS E4 V6 M5
16.50 8. Mengajarkan mobilisasi sederhana - Klien tampak lemas
yang harus dilakukan ( mis. - Conjungtiva anemis
- Skala nyeri 6 (sedang)
Duduk ditempat tidur, duduk di
- Klien tampak dibantu oleh
sisi tempat tidur) istrinya untuk mengerakkan kaki
kananya yang sakit
- Klien tampak mengerti apa yang
di anjurkan oleh perawat
- Klien tampak mengerti dan
paham dengan apa yang
diajarkan
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
 N : 95 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 22 x/mnt
- Kekuatan otot menurun
5 5
2 5
- Tampak pemeriksaan MRI terjadi
ruptur annulus fibrosus,
sehingga gel nukleus pulposus
keluar dari diskus
intervertebralis lumbar 4 – 5,
tetapi ligamen longitudinal
posterior masih intak

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum mobilisasi
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergeraka
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
7. Anjurkan mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi

Rabu II
17/02/21
1. Mengidentifikasi adanya nyeri
16.02
atau keluhan fisik lainnya
16.08 2. Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum mobilisasi
16.11 3. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
16.14
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
16.16 5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergeraka
16.25 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
16.35
7. Menganjurkan mobilisasi dini
16.50 8. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan ( mis.
Duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur)
sederhana yang harus
dilakukan ( mis.
Menggerakkan kaki kiri
yang tidak sakit dan kaki
kanan yang sakit)
S:
- Klien mengatakan sudah mulai
bisa untuk menggerakan kaki
kanan nya
- klien mengatakan nyeri
berkurang jika klien
menggerakan badan
- klien mengatakan aktivitas sehari-
harinya dibantu oleh istri dan
anaknya
- klien mengatakan paham dan
mengerti apa yang dijelaskan
- klien mengatakan paham apa
yang di anjurkan
- klien mengatakan dibantu oleh
istrinya untuk menggerakan kaki
nya yang sakit
- klien mengatakan mencoba
menggerakkan kaki kirinya yang
tidak sakit
O:
- GCS : GCS E4 V6 M5
- Lemas klien berkurang
- Conjungtiva anemis
- Skala nyeri 5 (sedang)
- Klien tampak dibantu oleh
istrinya untuk mengerakkan kaki
kananya yang sakit
- Klien tampak mengerti apa yang
di anjurkan oleh perawat
- Klien tampak mengerti dan
paham dengan apa yang
diajarkan
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
 N : 92 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 21 x/mnt
- Kekuatan otot meningkat
5 5
3 5
- Tampak pemeriksaan MRI terjadi
ruptur annulus fibrosus,
sehingga gel nukleus pulposus
keluar dari diskus
intervertebralis lumbar 4 – 5,
tetapi ligamen longitudinal
posterior masih intak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum mobilisasi
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergeraka
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
7. Anjurkan mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi
 sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Menggerakkan kaki kiri
yang tidak sakit dan kaki
kanan yang sakit)

Kamis II S:
18/02/21 - Klien mengatakan sudah mulai
bisa untuk menggerakan kaki
9. Mengidentifikasi adanya nyeri kanan nya
16.02
atau keluhan fisik lainnya - klien mengatakan nyeri
berkurang jika klien
16.08 10. Memonitor frekuensi jantung menggerakan badan
dan tekanan darah sebelum - klien mengatakan aktivitas sehari-
harinya dibantu oleh istri dan
16.11 mobilisasi anaknya
11. Memonitor kondisi umum - klien mengatakan paham dan
mengerti apa yang dijelaskan
selama melakukan mobilisasi - klien mengatakan paham apa
16.14
12. Memfasilitasi aktivitas yang di anjurkan
- klien mengatakan dibantu oleh
mobilisasi dengan alat bantu (mis.
istrinya untuk menggerakan kaki
16.16 Pagar tempat tidur) nya yang sakit
13. Melibatkan keluarga untuk - klien mengatakan mencoba
menggerakkan kaki kirinya yang
membantu pasien dalam tidak sakit
16.25 meningkatkan pergeraka
O:
14. Menjelaskan tujuan dan
16.35 - GCS : GCS E4 V6 M5
prosedur mobilisasi
- Lemas klien berkurang
16.50 15. Menganjurkan mobilisasi dini - Conjungtiva ananemis
16. Mengajarkan mobilisasi - Skala nyeri 4 (sedang)
sederhana yang harus dilakukan - Klien tampak dibantu oleh
istrinya untuk mengerakkan kaki
( mis. Duduk ditempat tidur, kananya yang sakit
duduk di sisi tempat tidur) - Klien tampak mengerti apa yang
di anjurkan oleh perawat
- Klien tampak mengerti dan
paham dengan apa yang
diajarkan
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
 N : 84x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 20 x/mnt
- Kekuatan otot meningkat
5 5
3 5
- Tampak pemeriksaan MRI terjadi
ruptur annulus fibrosus,
sehingga gel nukleus pulposus
keluar dari diskus
intervertebralis lumbar 4 – 5,
tetapi ligamen longitudinal
posterior masih intak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum mobilisasi
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergeraka
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
7. Anjurkan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Menggerakkan kaki kiri
yang tidak sakit dan kaki
kanan yang sakit)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam Dx

Selasa III S:
16/02/21 - Klien mengatakan jarang mandi
dan gosok gigi selama sakit
16.04 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas - Klien mengatakan istrinya yang
selalu membantu klien dalam
perawatan diri sesuai usia
aktivitas sehari-hari seperti mandi
2. Memonitor tingkat kemandirian - Klien mengatakan mengerti apa
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat yang dianjurkan oleh perawat
16.17
bantu kebersihan diri berpakaian dan O :
16.16
makan - Penampilan klien tampak tidak
4. Mendampingi dalam melakukan rapih
16.43
- Penilaian Tingkat kemandirian
perawatan diri sampai mandiri klien yaitu 60 artinya
16.51 5. Memfasilitasi untuk menerima ketergantungan berat/sangat
keadaan ketergantungan tergantung
- Nafas klien bau
17.01 6. Menganjurkan melakukan perawatan
- Klien tampak dibantu oleh
diri secara konsistens sesuai istrinya
kemampuan - Klien tampak lemas
- Rambut klien tampak
berantakan
- Rambut klien tampak kotor
- Klien tampak mngerti apa
yang dianjurkan

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. monitor tingkat kemandirian
3. identifikasi kebutuhan alat bantu
 kebersihan diri berpakaian dan
makan
4. dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
5. fasilitasi unruk menerima
keadaan ketergantungan
6. anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsistens sesuai
kemampuan
Rabu III S:
17/02/21 - Klien mengatakan pagi dan sore
sudah mandi dan sikat gigi
16.04 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas - Klien mengatakan masih dibantu
oleh istrinya untuk membantu
perawatan diri sesuai usia
klien dalam aktivitas sehari-hari
2. Memonitor tingkat kemandirian seperti mandi
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat - Klien mengatakan mengerti apa
16.17
yang dianjurkan oleh perawat
bantu kebersihan diri berpakaian dan
16.16 O:
makan
- Penampilan klien tampak rapih
16.43 4. Mendampingi dalam melakukan
- Penilaian Tingkat kemandirian
perawatan diri sampai mandiri klien yaitu 85 artinya
16.51 5. Memfasilitasi untuk menerima ketergantungan berat
keadaan ketergantungan - Nafas klien sudah tidak bau
- Klien tampak dibantu oleh
17.01 6. Menganjurkan melakukan perawatan
istrinya
diri secara konsistens sesuai - Lemas klien berkurang
kemampuan - Rambut klien tampak raih
dan bersih
- Klien tampak mngerti apa
yang dianjurkan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. monitor tingkat kemandirian
 3. identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri berpakaian dan
makan
4. dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
5. fasilitasi unruk menerima
keadaan ketergantungan
6. anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsistens sesuai
kemampuan
Kamis III S:
18/02/21 - Klien mengatakan sudah mandi
dan sikat gigi pagi dan sore
16.04 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas - Klien mengatakan masih sesekali
dibantu oleh istrinya untuk
perawatan diri sesuai usia
membantu klien dalam aktivitas
2. Memonitor tingkat kemandirian sehari-hari seperti mandi
16.17 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat - Klien mengatakan mengerti apa
yang dianjurkan oleh perawat
bantu kebersihan diri berpakaian dan
16.16 O:
makan
- Penampilan klien tampak rapih
16.43 4. Mendampingi dalam melakukan
- Penilaian Tingkat kemandirian
perawatan diri sampai mandiri klien yaitu 91 artinya
16.51 5. Memfasilitasi untuk menerima ketergantungan ringan
keadaan ketergantungan - Nafas klien sudah tidak bau
- Klien tampak dibantu oleh
17.01 6. Menganjurkan melakukan perawatan
istrinya
diri secara konsistens sesuai - Lemas klien berkurang
kemampuan - Rambut klien tampak raih
dan bersih
- Klien tampak mngerti apa
yang dianjurkan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. monitor tingkat kemandirian
3. identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri berpakaian dan
makan
4. dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
5. fasilitasi unruk menerima
keadaan ketergantungan
6. anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsistens sesuai
kemampuan