ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pada Ny.S dengan Diagnosa Medis ANEMIA APLASTIK

Di Ruang ICU RSUD Ibnu Sina Gresik

Periode 16-22 maret 2020

Disusun Oleh :

WAHYU RAHMATULLAH AINUL YAQIN

NIM. 151711913138 / GR-6A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Contoh Soal :

8. Pasien wanita usia 49 tahun masuk ICU mengeluh lemah, cepat lelah dan sesak. Pasien

didiagnosa Anemia Aplastik. Riwayat BAB encer 5x 3 hari yg lalu, muntah 1x.

Berdasarkan pengkajian perawat didapatkan :

 KU lemah

 BAB encer 2x warna coklat

 Urin/7 jam 650cc

 Mukosa bibir kering

 Dispnea

 Konjungtiva anemis

 CRT >3 detik

 TD ; 128/87 mmhg, S ; 36’5°C , RR ; 27 x/menit, SPO2 ; 99%

 Klien tampak pucat

 Lemas

 Konjungtiva anemis

 Kesadaran composmentis

 Takipnea

 HB 7,2 gr %, WBC ; 0,68, PLT ; 12

 SGOT ; 142, SGPT ; 148

 Ureum ; 48

 Bilirubin direc ; 2,1

 Bilirubin total ; 4,5, (Hiperbilirubinemia)

 Combytest positif
 Pemeriksaan sumsum tulang belakang : Anemia Aplastik

 Bilirubin direc ; 2,1

 Bilirubin total ; 4,5, (hiperbilirubinemia)

 Combytest positif

 Pemeriksaan sumsum tulang belakang : Anemia Aplastik

 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 10-04-2020

Jam Masuk : 06.00 wib

Tanggal Pengkajian : 10-04-2020

No. RM : 8596xx

Jam Pengkajian : 10.00 wib

Diagnosa Masuk : Anemia Aplastik

IDENTITAS
1. Nama Pasien : NY.S
2. Penanggung jawab Biaya : BPJS
3. Umur : 49 th
4. Suku/ Bangsa : jawa / indonesia
5. Alamat : ds.semampir kab.kediri jatim
6. Agama : islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : saat d rumah px mengeluh lemah, cepat mudah lelah, &
sesak. Lalu mual-mual & muntah 1x/hari, sama BABnya encer sebanyak 5x selama 3 hari.
Lalu pada tgl 10-04-2020 pukul 06.00 px d bawa ke rumah sakit & MRS. Saat di kaji px
mengatakan jika banyak d buat aktivitas mudah cepat lelah & sesak & BAB encer 2x
sehari berwarna coklat. Px mengatakan masih terasa mual-mual lalu muntah & tidak nafsu
makan (makan 1x/hari itu pun tidak habis). Px tampak pucat & lemas. Mukosa bibir
kering. TD : 128/87mmhg S :36,5°C RR : 27x/mnt N : 76x/mnt SPO2 : 99%.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……...................
diagnosa :………….................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………...................................................
Riwayat kontrol : tidak ada riwayat kontrol

Riwayat penggunaan obat :tidak ada riwayat penggunaan obat

3. Riwayat alergi ya tidak

jenis : tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat operasi ya tidak
kapan……………………...............................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

jenis: tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM,HT,dsb.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Breathing

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif

Sekret : ................

Konsistensi :.................................................................................................
 Warna :..................................................

Bau :.............................................................................................................

b. Irama nafas teratur tidak teratur

c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

Ronki Wheezing

e. Alat bantu napas ya tidak Jenis : O2 nasal 2 lpm

Masalah Keperawatan : ketidak efektifan pola nafas

2. Blood

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : >3 detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Masalah Keperawatan : perubahan perfusi jaringan

3. Brain
a. GCS : E 4, M 5, V 6 (composmentis)

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya tidak

 e. Pupil Isokor Anisokor

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak

Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya tidak

Jelaskan……............................................................

i. Gangguan penciuman ya tidak

Jelaskan……............................................................

j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari

Gangguan tidur : tidak ada masalah dengan gangguan tidur

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Bladder
a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : 650 cc/hari Warna kuning Bau khas

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : 400 cc/hari parenteral : ………......................... cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak , Jenis : pispot Sejak tanggal : 10-04-2020

 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Bowel
a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak

Luka operasi ada tidak ,Tanggal operasi : ................................................

Jenis operasi :................... Lokasi : ...............................................................

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah :.................. Warna :.......................................................

Kondisi area sekitar insersi :.........................................................................................

e. Peristaltik : 12 x/menit

f. BAB : 2 x/hari, Terakhir tanggal : 10-04-2020

Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak cair

h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 1 x/hari

i. Porsi makan habis tidak

Masalah Keperawatan : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

6. Bone
a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 3 3
 3 3

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :.................luas : ......................... bersih kotor

Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEBUTUHAN EDUKASI :
 1. Diagnosis dan manajemen penyakit
2. Diit dan nutrisi
3. Obat-obatan dan terapi lain
4. Tindakan keperawatan mengajarkan teknik relaksasi & distraksi
5. Mengajarkan cuci tangan 6 langkah

RISIKO CEDERA / JATUH :

DEWASA : 1. Lemah tidak bertenaga (skala 10)

Total : 10 (tidak beresiko)

Keterangan :

Tidak berisiko = 0-24

Risiko rendah = 25-50

Risiko tinggi = ≥51

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- HB : 7,2%
- WBC : 0,68
- PLT : 12
- SGOT : 142
- SGPT : 148
- UREUM : 48
- Bilirubin Direc : 2,1
- Bilirubin Total : 4,5

TERAPI

- IVFD naCl 0,9% 20 tpm

- Transfusi PRC sampai HB 10dr/dl
- Deferasirox 1000 mg setiap 24 jam IO
- GCSF 300 µg setiap 24 jam SC
- Ranitidine 25 mg/ml
- KSR 600 mg
 - Sukralfat 500 mg
- Triofusin 500 ml/24jam

Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi

Diagnosa 1 1) Pemantauan tanda vital 1) Memantau tanda vital S : px mengatakan agak
(D.0056) 2) Bantu untuk mengidentifikasi 2) Membantu untuk susah beraktivitas karena
Intoleransi aktifitas yang disukai mengidentifikasi aktifitas badan lemas lemah & bila
Aktivitas b/d 3) Bantu klien memilih aktivitas yang disukai di buat aktivitas cepat
Ketidakseimbangan yang mampu dilakukan 3) Membantu klien memilih mudah lelah
Antara Suplai dan 4) Manajemen program latihan aktivitas yang mampu
O:
Kebutuhan dan peningkatan latihan secara dilakukan
Oksigen. bertahap 4) Memanajemen program -K/U lemah
5) Kolaborasikan dengan tenaga latihan dan peningkatan -Mukosa bibir kering
rehabilitasi medik dalam latihan secara bertahap -CRT >3detik
merencenakan program terapi 5) Mengkolaborasikan dengan -Tampak pucat
yang tepat & pemberian obat tenaga rehabilitasi medik -TD : 128/87mmhg, S :
sesuai indikasi dalam merencenakan 36,5°C, RR : 27x/mnt,
program terapi yang tepat & N : 76x/mnt, SPO2 :
pemberian obat sesuai 99%
indikasi -HB :7,2%
-Hanya berbaring
-Lemas
-Kebutuhan px di bantu
keluarga
-Kekuatan otot 3 3
3 3

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 1) Observasi TTV 1) Mengbservasi TTV S : px mengatakan sesak
(D.00032) (suhu,nadi,TD,RR,dan respon (suhu,nadi,TD,RR,dan jika di buat aktivitas
Pola Nafas Tidak pasien) respon pasien)
O:
Efektif b/d 2) Identifikasi faktor penyebab 2) Mengidentifikasi faktor
Keletihan . 3) Posisikan pasien untuk penyebab -K/U lemah
 memaksimalkan ventilasi 3) Memposisikan pasien untuk -Mukosa bibir kering
4) Lakukan auskultasi suara memaksimalkan ventilasi -CRT >3detik
nafas & catat adanya suara 4) Melakukan auskultasi suara -Tampak pucat
tambahan nafas & catat adanya suara -RR : 27x/mnt
5) Bantu dan ajarkan pasien tambahan -Dispnea
untuk nafas dalam efektif 5) Membantu dan mengajarkan
-Lemas
6) Kolaborasi dgn tim medis pasien untuk nafas dalam
-Vesikuler
dalam pemberian oksigen O2 efektif
nasal dan obat-obatan yang 6) Mengkolaborasi dgn tim A : masalah belum teratasi
sesuai indikasi medis dalam pemberian P : intervensi dilanjutkan
oksigen O2 nasal dan obat-
obatan yang sesuai indikasi

Diagnosa 3 a) Kaji adanya alergi makanan a) Mengkaji adanya alergi S : px mengatakan masih
(D.00002) b) Monitor mual dan muntah makanan terasa mual-mual tidak
Nutrisi Kurang c) Kolaborasi dengan ahli gizi b) Memonitor mual dan nafsu makan.
Dari Kebutuhan untuk menentukan jumlah muntah
O:
Tubuh b/d kalori dan nutrisi yang c) Mengkolaborasi dengan
Gangguan dibutuhkan ahli gizi untuk menentukan -K/U lemah
Psikososial. d) Berikan informasi tentang jumlah kalori dan nutrisi -Mukosa bibir kering
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan -Tampak pucat
e) Yakinkan diet yang dimakan d) Memberikan informasi -Porsi makan tidak habis
mengandung tinggi serat tentang kebutuhan nutrisi -HB : 7,2%
untuk mencegah konstipasi e) Meyakinkan diet yang -WBC : 0,68 L 103/mm3
f) Berikan makanan yang dimakan mengandung -PLT : 12 L 103/mm3
terpilih (sudah tinggi serat untuk -Lemas
dikonsultasikan dengan ahli mencegah konstipasi
A : masalah belum teratasi
gizi) f) Memberikan makanan
yang terpilih (sudah P : intervensi di lanjutkan
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)