KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
 Nama : Tn. X
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 65 Tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Petani
 Status perkawinan : Sudah menikah
 Agama : Hindu
 Suku : Bali
 Alamat : Denpasar
 Tanggal masuk : 23 Juli 2022
 Tanggal pengkajian : 24 Juli 2022
 Nama penanggung jawab : Tn. W
 Hubungan penanggung jawab : Anak kandung
 Diagnosa medis : BPH
2. Status kesehatan
 Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Frekuensi nafas : 24 x/menit
 Frekuensi nadi : 90 x/menit
 Temperatur : 37oC
3. Keluhan utama
Nyeri pada perut bagian bawah
4. Riwayat penyakit saat ini
Pasien masuk rumah sakit melalui poliklinik dengan rencana TURP. Pasien mengatakan BAK tidak
lampias sejak satu tahun yang lalu, pancaran kencing lemah, dan kencing menetes di akhir BAK. Untuk
memulai BAK, pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. Pasien mengatakan terkadang harus
disertai dengan mengedan untuk BAK. Setiap 30 menit, pasien mengatakan memiliki keinginan untuk
BAK karena merasa tidak tuntas. Sekitar 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh rasa ingin BAK yang
tidak tertahankan, nyeri di sekitar perut bawah dan nyeri hilang setelah BAK. Pada malam hari pasien
dapat BAK hingga 10 kali. Riwayat kencing berdarah tidak ada, kencing berpasir/keluar batu tidak ada,
Riwayat nyeri pinggang tidak ada dan tidak ada Riwayat trauma saluran kencing. Kesadaran
composmentis, keadaan umum sedang. pasien mengeluh cemas dengan Tindakan TURP. Pasien saat ini
terpasang kateter, produksi urine dalam kantong urine (+) dan tidak ada darah.
5. Riwayat penyakit masa lalu
Hipertensi dan DHF
6. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga memiliki riwayat DM
7. Genogram
Tidak terkaji

8. Riwayat lingkungan
Tidak terkaji
9. Pengkajian kebutuhan dasar
manusia Oksigenasi
Pasien mengeluh kesulitan bernapas. RR = 24x/menit.
Cairan
Pasien mengeluh terasa banyak cairan pada perut bagian bawah.
Nutrisi
Pasien tampak sulit makan dan penurunan nafsu makan.
Eliminasi
Pasien mengeluh sulit BAK dan sudah 4 hari belum BAB. Urine tampak berwarna merah.
Aktivitas
Pasien mengatakan sulit bergerak karena nyeri.
Tidur dan Istirahat
Pasien mengaku sulit beristirahat karena nyeri. Cukup sering terbangun pada malam hari karena ribut.
Rasa Nyaman : Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 6-8 yang berangsur hilang
timbul.
Rasa Aman : Bahaya / Cedera
Pasien tampak belum terpasang pengaman tempat tidur.
Suhu Tubuh
Suhu tubuh dalam rentang 36-37oC
Personal Hygine
Istri dan anak pasien tampak membantu memandikan di tempat tidur namun terlihat keliru dalam proses
memandikan pasien.
Berkomunikasi
Pasien berkomunikasi dengan lancar dan baik.
Beribadah / Spiritual
Pasien melalukan ibadah ditemani istri pasien.
 Belajar dan Bekerja
Pasien tidak mampu bekerja selama sakit.
Bermain dan Hiburan
Pasien merasa terhibur jika ditemani cucunya.
10. Pengkajian dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi  Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan
 Pucat Akral  Hangat  Panas
 Dingin kering  Dingin Turgor:
Oedem  Ya  Tidak
Lokasi: Warna kuku: 
Pink  Sianosis  lain-lain Lain-lain:
.......................................................
b. Kepala dan Leher
Kepala  Simetris  Asimetris, Lesi:  ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya
 Tidak Lain-lain:
..........................................................................
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan  Ya
 Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak
Visus:
Pupil  Isokor  Anisokor Ukuran:
Sklera/ konjungtiva  Anemis 
Ikterus Gangguan pendengaran  Ya
 Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya  Tidak
Tes weber: Tes Rinne: Tes
Swabach: Lain-lain:
.......................................................................................
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya  Tidak
Sesak:  Ya  Tidak
 Inspeksi:
Bentuk dada: normochest, gerakan dinding dada simetris, tidak ada massa, ada penggunaan otot bantu
pernafasan.
 Palpasi :
Taktil fremitus normal, tidak ada krepitasi
 Perkusi :
Suara sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, terdapat suara wheezing.
Lain-lain: .......................................................

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya  Tidak
Palpitasi  Ya  Tidak
CRT  < 3 dtk  > 3 dtk
 Inspeksi:
Tidak tampak benjolan
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS ke-5
 Perkusi :
Batas jantung normal.
Atas: ICS 2
Bawah: ICS 4
Kanan: ICS 2
Kiri : ICS 2
 Auskultasi :
Suara terdengar BJ i dan BJ II, tidak terdengar murmur dan gallop.
Lain-lain: TD 160/90 mmHg
f. Payudara Wanita dan Pria:
.......................................................................................... ....................................................
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  Kotor 
Berbau Mukosa  Lembab  Kering 
Stomatitis Pembesaran hepar  Ya 
Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites 
Nyeri tekan Peristaltik: x/mnt
Lain-lain : .....................................................
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya
 Tidak Kandung
kencing, nyeri tekan  Ya
 Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain:

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

............................................................................................................................. ..................
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig 
Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis  Patela  Trisep Bisep  Achiles

Refleks patologis  Babinski  Chaddock 
Oppenheim  Rossolimo  Gordon  Schaefer  Stransky
G
onda
Gerakan
involunter :
Lain-lain: .................................................................
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya  Tidak Lokasi:
Fraktur  Ya  tidak Lokasi:
Kekakuan  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya
 Tidak Kekuatan
otot :
Lain-lain: ......................................................
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  Tidak
Perdarahan lama  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  Tidak Lokasi: Keletihan/kelemahan
 Ya  Tidak
Lain-lain: ..........................................................
 m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangrene  Ya
 Tidak Lain-lain:
..........................................................

Pemeriksaan Penunjang

No Parameter Nilai Rujukan

Hasil
1 WBC 4,1-11,0 10,77
2 RBC 4,5-5,9 4,43
2 HGB 13,5-17,5 10,4
3 HCT 41,0-53,0 33,0
4 PLT 150-440 164
5 Na 136-145 134
6 K 3,50-3,10 3,53
7 Cl 96-108 95
8 PT 10-13 13 detik
9 APTT 25-35 35 detik
10 SGOT 11,00-33,00 45
11 SGPT 11,00-50,00 56
12 BUN 8,00-23,00 30,00
13 Kreatinin 0,70-1,20 1,4
14 GDS 70,00-140,00 125

Pemeriksaan radiologi
USG ginjal dan buli:
Hasil: ukuran ginjal kiri tampak mengecil sedangkan ginjal kanan normal, cystitis dengan hipertropi
prostat, dinding buli menebal, tak tampak indentasi prostat, volume prostat 120 gr, volume buli mas 150
cc. Tampak proses CKD.

Diagnosa Medis dan Therapy

Diagnosa:
BPH pro TURP dan Hipertensi Gr. II.
Therapy:
- Amlodipine 1x10 mg (PO)
- IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
1. Buatlah resume dengan mengacu pada kasus diatas!
2. Latih critical thinking kalian, apa saja yang harus dikaji lebih dalam pada pasien diatas?
Jika terdapat pengkajian dengan data kosong, sekiranya apa saja yang harus dikaji lebih
dalam.
3. Setiap mahasiswa mengambil 1 masalah kebutuhan dasar manusia (berdasarkan data
diatas) untuk diangkat menjadi resume askep.