FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 20/09/2023 Jam Masuk : 07:00

Tanggal Pengkajian : 21/09/2023 No. RM :125xxx
Jam Pengkajian : 07:30 Diagnosa Medis : ISK
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. E
2. Umur : 25 thn
3. Suku/ Bangsa: Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. Kendalsari gg 6 no 7
8. Sumber Biaya : Pribadi

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri saat kencing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sudah ±4 bulan yang lalu merasa nyeri saat kencing, nyeri seperti ditusuk,
sehingga pasien merasa tidak nyaman saat tidur.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis……………………
- Makanan ya tidak jenis……………………
- Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak
- Jenis :………......................................................................................................

- Genogram :

: Perempuan

: Laki-laki
: Pasien
PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL
S :36,60 c N : 90 x/menit TD : 180/100 mmHg RR : 21 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Pernafasan
a. RR: 22 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada tidak
keterangan : ...................................
Sekret : ada tidak
keterangan : ...................................
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................
e. CRT : < 2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan……….............................................
- Merokok ya tidak keterangan……………………............................
- Obat ya tidak keterangan ..........................................................
- Olah raga ya tidak keterangan ..........................................................

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

keterangan .....................................................................................................................
................................................................................... ........................................................
3. Kebersihan diri : besih kurang tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

POLA AKTIVITAS LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri:

dibantu dibantu dibantu alat bantuan

Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat
√
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya  tidak 

3. Keluhanlelah saat aktivitas : Ya Tidak

4. Kekuatan otot: 5 5
4 4

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P : Nyeri saat kencing
b. Q : Seperti ditusuk
c. R : Perut kiri bawah
d. S :5
e. T : Hilang timbul

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak
11. ROM : .Aktif

Masalah Keperawatan :
1. Nyeri akut
2. Risiko Intoleransi aktivitas

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet: padat lunak cair
Diet Khusus: .......................................................................................................
2. Frekuensi:.......x/hari
3. Jumlah porsi makan : habis Tidak 
4. Diet/makanan pantangan : Ya  Tidak  Macam:.................................
5. Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang 
6. Keluhan saat makan : Mual  Muntah  stomatitis 
sakit menelan kesulitan menelan

7. TB : 152 BB :50
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah  Berkurang  ……..
Kg
9. Kesukaran menelan : Ya  Tidak 
10. Gigi palsu :  Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
11. Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah
 Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : ..........................................................................
14. Peristaltik: 5 x/menit

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

POLA ELIMINASI
1. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 19/09/2023
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB  Nyeri  Keluar darah lainnya : ......................................
4. Warna faeces: ................................................
5. Colostomy :  tidak  Ya  Keterangan : .......................................

6. Kebiasaan BAK ......: 6 kali/hari Jumlah: 50 cc/hari

7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/
oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : Kuning kemerahan
9. Alat Bantu:  Folley kateter  kondom kateter  tidak ada
10.Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :
minum : 1000 BAK :100 (Setelah
makanan cair : - dipasang kateter)
infus : 500 BAB :-
lainnya :- Muntah :-
IWL : 15 cc x 52 kg =780
lainnya :-

Jumlah : 1500 Jumlah : 880

kelebihan / kekurangan : 620 cc

Masalah Keperawatan : Gangguan eliminasi urine

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur : 5 jam/malam hari 2 jam/tidur siang
2. Masalah tidur :  Tidak ada  terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
 Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas  kecemasan
 lainnya : .............................................................
3. Penggunaan obat tidur :  Tidak ada  ada, dosis : ..........................................
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : ............................................................................
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara :  Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: Jawa
4. Kemampuan memahami :  baik  Tidak
5. Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan :  Tidak  Ya
7. Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri :  Tidak  Ya,  Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: Beristirahat

11. Gangguan persyarafan : .............................................................................................

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan :  Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya :  Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : Tidak  Ya
Sebutkan : ....................................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak  Ya
6. Pola koping individual:  Konstruktif/efektif  Tidak efektif 
Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : 1 bln terakhir, teratur/tidak teratur
2. Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya, sebutkan : ......................................
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu :
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Jumlah anak : Belum punya anak ........................................................................................
6. Masalah dalam reproduksi lain :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : IRT...............................................
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit :  Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan : Tidak banyak beraktivitas
3. Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
4. Interaksi dengan orang lain :  Baik  Ada masalah
5. Menutup diri : Tidak  Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

Masalah Keperawatan : INtoleransi aktivitas

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
-
3. Pantangan agama :  Tidak Ya (sebutkan)........................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Leukosit 23,37
2. Neutrofit 19,7
3. Limfosit 2,2
4. Monosit 0,6
TERAPI
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Malang, 21 September 2023

(Nurul Fajriyatul Ummah)

 ANALISA DATA

Nama Pasien Ny. E

No RM : 125xxx
Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH
Tgl/jam
DS : Pasien merasa nyeri pada Infeksi Saluran Nyeri Akut
Kamis perut kiri bawah dan menjalar Kemih (D.0077)
21/09/23 ke pinggang, skala nyeri 5, 
07:40 nyeri hilang timbul. Respon
Peradangan
DO : Ekspresi wajah pasien 
meringis kesakitan, Rasa sakit dan
memegang perut kiri bawah panas pada
dan pinggangkiri, symphisis, dysuria
TTV 
TD : 180/100mmHg Nyeri Akut
N : 90 x/menit
RR : 21x/menit
S : 36.6 0 C

Kamis Infeksi Saluran Gangguan

21/09/23 DS : Kemih Pola Tidur
07:50 Pasien mengeluh susah  (D.0055)
tidur karena nyeri dan Rasa sakit dan
sering terbangun untuk BAK panas pada
symphisis, dysuria,
DO : polakisuria dan
Keadaan umum lemah, tampak urgensi
lesu, mata terlihat cekung dan 
kehitaman Sering terbangun
malam hari

Gangguan Pola
Tidur

Kamis DS : Infeksi Saluran Risiki Intoleransi

21/09/23 Kemih Aktivitas
Pasien mengatakan tidak nyaman
08:00  (D.0060)
saat beraktivitas, merasa lemah. Peningkatan
DO : penggunaan energi
dalam tubuh
Frekuensi jantung meningkat

TD : 180/100mmHg Kelelahan
N : 90 x/menit 
RR : 21x/menit Risiko Intoleransi
S : 36.6 0 C Aktivitas
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. E

No RM :125xxx

No Dx Kep Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
21 /09 /2023 22/09/23
Nyeri Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (ISK) d.d
Akut Pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit
(D.0077) tidur

Gangguan Gangguan Eliminasi Urine b.d Iritasi kandung kemih

eliminasi 21 /09 /2023 22/09/23
Urine d.d Desakan berkemih (urgensi), sering buang air
(D.0040) kecil, berkemih tidak tuntas.

Risiko
Intoleransi Risiko Intoleransi aktivitas b.d berisiko mengalami 21 /09 /2023 21/09/2023
aktivitas ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
(D.0060)
d.d ketidak bugaran status fisik,
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E
No RM :125xxx
No Hari/tgl/jam Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI)
1 21/09/2023 Setelah dilakukan intervensi
Nyeri Akut keperawatan selama 2x24 jam,
(D.0077)
07:30 maka Tingkat Nyeri menurun,
dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
(L.08066)
2. 21/09/2023 Gangguan eliminasi Urine Setelah dilakukan intervensi
(D.0040)
keperawatan selama 2x24 jam, maka
07:40
Eliminasi Urine membaik,
dengan kriteria hasil:
- Desakan berkemih (urgensi)
menurun
Intervensi Keperawatan (SIKI) TTD/
Inisial
perawat
Manajemen Nyeri (1.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi Nurul
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Eliminasi Urine (1.04152)
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
urine
3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, aroma, volume, warna)
Terapeutik
4. Ambil sample urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
5. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 - Distensi kandung kemih 6. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
menurun
Kolaborasi
- Berkemih tidak tuntas 7. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
(hesitancy) menurun
- Nokturia menurun
- Frekuensi BAK membaik
(L.04034)

Manajemen Energi (1.05178)

3. 21/09/2023 Risiko Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Observasi
07:50 (D.0060) keperawatan selama 2x24 jam, maka - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
toleransi aktivitas meningkat,
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil:
Terapeutik
- Kemudahan melakukan - Lakukan Latihan rentang gerak pasif/aktif
aktivitas sehari-hari meningkat - Berikan aktibitas distraksi yang menenangkan
- Kekuatan tubuh bagian bawah Edukasi
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
meningkat
berkurang
- Perasaan lemah menurun
 IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. E

No RM : 125xxx

Tanggal/Jam Dx Kep Tindakan Keperawatan Ttd/nama

perawat
21/09/2023 Nyeri - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Nurul
Akut frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(D.0077) - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Memberikan Teknik non farmakologis

21/09/2023 Gangguan
Eliminasi - Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau
Urine inkontinensia urine
(D.0040)
- Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
- Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, aroma, volume,
warna)
- Mengambil sample urine tengah (midstream) atau kultur
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih

21/09/2023 Risiko - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

Intoleransi mengakibatkan kelelahan
Aktivitas - Memonitor pola dan jam tidur
(D.0060)
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Melakukan Latihan rentang gerak pasif/aktif
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien :Ny. E

No RM : 125xxx

Tgl. 21 September 2023 Paraf Perawat

No Dx Kep Tgl. 21 September 2023
Nyeri Akut S : Pasien mengatakan masih merasa sakit saat kencing Nurul
(D.0077) S : Pasien mengatakan rasa sakit sudah berkurang
O : Pasien masih tampak meringis kesakitan, memegang perut kiri bawah
dan pinggang kiri, hasil TTV O : Pasien sudah tampak lebih baik dan ceria, hasil TTV
TD : 180/100mmHg
N : 90 x/menit TD : 180/100mmHg
RR : 21x/menit
S : 36.6 0 C N : 90 x/menit
A : Nyeri Akut teratasi sebagian
RR : 21x/menit
P : Lanjutkan identifikasi respon nyeri, PQRST dan pemberian obat S : 36.6 0 C
analgesic
A : Nyeri Akut teratasi
I : - Mengid entifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarm akologi P : Anjurkan pasien untuk melanjutkan intervensi secara mandiri
- Memberikan obat analgesic
I : - Mengid entifikasi skala nyeri dan respon nyeri
E: - Skala nyeri 4
- Pasien dapat menerap kan teknik relaksasi napas dalam - Memberikan obat algesic
Pasien bersedia dilakukan pemberian injeksi obat analgesic
E: Skala nyeri 2, pasien tampak lebih baik dan bersed ia diberikan injeksi
analgesik
 EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien :Ny. E

No RM : 125xxx

Tgl. 21 September 2023 Paraf Perawat

No Dx Kep Tgl. 21 September 2023
S: Pasien sudah tidak merasa ingin berkemih terus terusan Nurul
Gangguan karena sudah terpasang kateter, tetapi masih merasa nyeri S: Pasien mengatakan sudah lebih nyaman, rasa nyeri sudah
Eliminasi di perut kiri bawah membaik, dan BAK sudah membaik
Urine
(D.0040) O: Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri muncul, O: Pasien tampak lebih baik, skala nyeri 2, dan kateter sudah
skala nyeri 4 dilepas
A: Gangguan Eliminasi Urine teratasi sebagian A: Gangguan Eliminasi Urine teratasi
P: Lanjutkan memonitor eliminasi urine dan anjurkan P: Menghentikan intervensi
tetap mengurangi minum menjelang tidur

I: - Mengidentifikasi tanda gejala retensi urine

- Mengidentifikasi faktor penyebab I: Memonitor eliminasi urine dan menganjurkan mengurangi
- Memonitor eliminasi urine
minum menjelang tidur
- Mengambil sample urine
- Mengajarkan tanda dan gejala ISK
- Menganjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
E: Pasien masih terpasang kateter t
E: - Sering BAK tapi keluar sedikit, rasa ingin BAK terus
menerus dan kesakitan saat BAK
 EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien :Ny. E

No RM : 125xxx

Tgl. 21 September 2023 Paraf Perawat

No Dx Kep Tgl. 21 September 2023
Risiko S: Pasien merasa lemah saat beraktivitas S: Pasien merasa baik saat beraktivitas Nurul
Intoleransi
aktivitas
(D.0060) O: Pasien lemah. Ketidakbugaran status fisik O: TTV Normal

A :Toleransi aktivitas meningkat sebagian A :Toleransi aktivitas meningkat

P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan intervensi

I : - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama I : Melakukan Latihan rentang gerak pasif/aktif
melakukan aktivitas E : Pasien beraktivitas dengan baik
- Melakukan Latihan rentang gerak pasif/aktif

E : Pasien sedikit banyak beraktivitas dengan baik