PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ISNTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda Sucipto 211
Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website. http://www.iiknu.com | Email.prodiners.iiknutuban@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : 4 januari 2024 Jam :11.30

MRS tanggal : 4 Januari 2024 No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U Penanggung jawab biaya :
Usia : 61 Tahun Nama :Ny. P
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :Salatiga
Suku /Bangsa : Indonesia Hub. Keluarga :Istri
Agama : Islam Telepon : 0856xxxx
Pendidikan :SMA
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Salatiga

Keluhan Utama : Nyeri seluruh bagian kepala

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn. U mengatakan 1 minggu sebelum MRS mengeluhkan nyeri pada seluruh bagian kepala disertai
mual, nyeri bertambah ketika pasien merubah posisi tubuh. Nyeri berkurang ketika pasien berbaring. Nyeri
dirasakan pasien seperti berputar – putar dan cekot – cekot serta hilang timbul. Kemudian pasien diperiksa
ke dokter di dekat rumahnya. Pasien diberi obat oleh dokter dan keluhan berkurang. Kemudian 2 jam
seblum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan hal yang sama. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke
IGD RSUD Dr. Koesmo Tuban. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan tekana darah : 170/94 mmHg, nadi :
92 x/menit, suhu : 370C, RR : 20 x/menit

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah di rawat ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
- Kapan :-
- Jenis Operasi :-
5. Lain-lain :

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya :- tidak

GENOGRAM
 Keterangan :
wanita:

pria:

Pasien :

Tinggal serumah:

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S: 37 ºC N : 92 x/mnt TD : 170/94 mmHg
RR : 20 x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan : Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................
c. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
d. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain :
e. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
g. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis: - Flow: -Lpm
h. Penggunaan WSD :
- Jenis :-
- Jumlah Cairan : -
- Undulasi : -
- Tekanan : -

i. Trakeostomy Ya Tidak
-
j. Lain-lain :
-
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
 -
3. Sistem Kardiovakuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
b. CRT : < 3 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
e. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
f. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
g. Siklus perifer Normal Menurun
h. JVP :-
Lain-lain : -

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : 456
b. Pupil isokor anisokor
c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Ananemis Anemis
e. Istirahat/Tidur :
Sebelum sakit pasien tidur siang 1-2 jam. Dan tidur malam 6-7 jam.
Saat sakit pasien tidur siang 1-2jam dan tidur malam 5-6 jam, serta mengeluhkan sering
terbangun karena merasakan nyeri
f. Nyeri tidak ya, skala nyeri : 5 lokasi : kepala
P : Nyeri bertambah ketika pasien merubah posisi tubuh, Nyeri berkurang ketika pasien
berbaring
Q : Nyeri dirasakan pasien seperti berputar – putar dan cekot – cekot
R : Nyeri pada seluruh bagian kepala
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan ilang timbul
U : Pasien mengatakan pernah mengalami nyeri yang sama
V : Nyeri dapat hilang
g. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
h. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
i. Keluhan Pusing ya O Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri Akut, Gangguan pola tidur

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan :
-
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
Jenis : ........................................................................................
Ukuran : ........................................................................................
Hari Ke: ........................................................................................
g. Produksi urine : 200ml/jam
 Warnah : Kuning jernih
Bau : Khas
h. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
j. Intake Cairan: Oral : 1000 cc/hari Parenteral : 1500cc/hari
k. Balance Cairan : +75cc

o. Lain-lain -

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

-
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 165 cm BB : 55 kg
b. IMT : 21,48 Interpretasi : normal
c. LLA : .............
MASALAH KEPERAWATAN :
....................................................................................................................................................
d. Mulut : Bersih Kotor
e. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : ......................
- Warna : ......................
- Kondisi area sekitar insersi : .....................................
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus : 10 x/mnt
h. BAB 1x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : ......................................................................................................................
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi 3x/hari jumlah: ½ porsi jenis : Nasi, sayur, lauk
Lain –lain : ..........................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Orbita Dextra Orbita Sinistra
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
 b. Keluhan nyeri Ya Tidak
c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
d. Pemeriksaan penunjang lain
-
e. Lain -
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

Sistem pendengaran
f. Pengkajian segmen dan posterior
g. Aurcicula :-
h. MAE :-
i. Membran Tympani :-
j. Rinne :-
k. Webber :-
l. Swabach :-
m. Tes audiometri :-
n. Keluhan nyeri Ya Tidak
o. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
p. Alat bantu dengar : .......................................................
q. Lain-lain.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Kekuatan otot
5 5
5 5
b. Pergerakan sendi bebas terbatas
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
- Jenis :..............................................................
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
i. Sirkulasi perifer : ...........................................
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Akral hangat panas dingin kering basah
m. Turgor baik kurang jelek
n. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
o. Luka operasi : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
p. Tanggal operasi : ..................
q. Jenis operasi : ..................
r. Lokasi : ..................
 s.Keadaan : ..................
t.Drain : Ada Tidak
u.Jumlah : ...................................................
v.Warna : ...................................................
Lain-lain : ...............................................................................................................
.................................................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang dinilai KRITERIA YANG DINILAI NILAI
1 3 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 3
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 1
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 1
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami 15
dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

b.Warna : ...........................................................
c.Pitting edema : +/- grade : ..............................
d.Ekskoriasis : ya tidak
e.Psoriasis : ya tidak
f.Urtikaria : ya tidak
g.Lain-lain : ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
 - Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
Pasien beribadah ditempat tidur
MASALAH KEPERAWATAN :

I. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
Penampilan bersih

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :

- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
MASALAH KEPERAWATAN : Intoleransi aktivitas

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Kamis, 4 Darah Rutin
Januari 2024 Hemoglobin 13,0-18,0 gr/dl 13,6 Normal
Jam 12.30 Leukosit 4,0-11 103/ul 5,82 Normal
Trombosit 150-450 103/ul 224 Normal
Hematokrit 40,0-54,0 % 44-64 Normal
Eritrosit 4,50-6,50 106/ul 5,53 Normal

Hitung Jenis:
Granulosit 40,5-78 % 61,8 Normal
Limfosit 20-45 % 30,4 Normal
Monosit 2,0-7,70 % 7,3 Normal

Index Eritrosit
 MCV 76,0-96,0 Fl 84,3 Normal
MCH 27,0-32,0 Pq 27,7 Normal
MCHC 30,0-35,0 g/dl 32,9 Normal
RDW 11,6-14,8 % 14,2 Normal

GDS 110-199 mg/dl 110 Normal

K. TERAPI
Golonngan
Hari/
Jenis Terrapi Dosis dan Fungsi dan Farmakologis
Tanggal
Kandungan
Jumat, 5 Infus RL 20tpm Cairan Merupakan cairan kristaloid yang
Januari 2024 fisiologis berfungsi untuk mengganti cairan yang
12.00 WIB hilang untuk metabolisme dalam tubuh
Inj. Ranitidin 50 g/12 antihistamin Merupakan obat golongan generik
jam reseptor 2 yang digunakan untuk meminimalisir
(AH2) peningkatan asam lambung, dan
mengatasi tukak lambung maupun
mual dan muntah
Inj.ketorolac 30 mg/ Analgesik Obat analgesik yang berfungsi untuk
8 jam mengurangi rasa nyeri

Obat oral:

Mertigo tablet 6 mg/12 Antagonis Mengurangi Vertigo

jam reseptor
Histamin H3
150 mg/24 Angiotensi II Mengatasi hiperteni
Irtan Tablet
jam reseptor
blocker

Tuban, 4 Januari 2024

Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Ketidakcocokan informasi Nyeri Akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri aferen kepusat kesadaran
kepala
- Pasien mengeluh sering Gangguan keseimbangan
terbangun di malam hari
P : Nyeri bertambah ketika Peningkatan tekanan
pasien merubah posisi tubuh, intrakranial
Nyeri berkurang ketika pasien
berbaring Tekanan darah meningkat
Q : Nyeri dirasakan pasien
seperti berputar – putar dan Nyeri kepala
cekot – cekot
R : Nyeri pada seluruh bagian Nyeri akut
kepala
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan ilang
timbul
U : Pasien mengatakan pernah
mengalami nyeri yang sama
V : Nyeri dapat hilang
DO:
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Vital sign
TD: 170/94
RR: 20x/menit
Nadi: 92x/menit
DS: Ketidakcocokan informasi Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri yang disampaikan ke otak (D. 00092)
kepala
- Pasien mengatakan nyeri Pengolahan informasi
bertambah jika merubah posisi terganggu
tubuh
DO: Ketidakteraturan kerja otot
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri terutama saat Intoleransi aktivitas
merubah posisi tubuh
- Pasien tampak dibantu oleh
keluarga ketika melakukan
personal hygiene

DS: Ketidakcocokan informasi Risiko jatuh (D.0143)

- Pasien mengatakan nyeri
kepala seperti berputar- putar
dan bertambah parah jika
pasien merubah posisi tubuh
DO:
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Tidak familiar terhadap
aliran kepusat kesadaran
Gangguan aliran darah ke
otak
Gerakan abnormal (sensasi
berputar-putar, pusing, dan
melayang)
 ruangan
- Tidak ada pengawasan saat ke Gangguan keseimbangan
kamar mandi
- Tidak ada pegangan menuju Risiko jatuh
kamar mandi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d. pasien mengeluhkan nyeri dan tampak meringis
2. Intoleransi aktivitas b.d. tirah baring d.d pasien mengeluhkan tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasannya, dan nyeri jika berpindah posisi
3. Risiko jatuh b.d. gangguan keseimbangan d.d. pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berputar-
putar dan bertambah parah jika merubah posisi tubuh

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. agen pencedera
fisiologis d.d. pasien
mengeluhkan nyeri dan tampak
meringis
INTERVENSI
Tujuan/ Tgl/jam Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan 4-01-2024/ Manajemen Nyeri Observasi
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, 12.00 Observasi 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik
maka diharapkan frekuensi, durasi, intensitas nyeri.
tingkat nyeri menurun 12. 03 1. Identifikasi lokasi, karakteristik 2. Agar kita mengetahui tingkat cedera yang
dengan kriteria hasil : frekuensi, durasi, intensitas nyeri dirasakan oleh pasien.
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun Terapeutik
2. Meringis akibat 12.06 Terapeutik
nyeri menurun 3. 1. Agar pasien dapat mengetahui kondisinya
Gelisah menurun 12. 10 1.Berikan teknik nonfarmakologis dan mempermudah perawatan.
4. Kesulitan tidur untuk mengurangi rasa nyeri 2. Agar dapat mengurangi rasa nyeri yang
menurun 2. Kontrol lingkungan yang dirasakan oleh pasien dengan menggunakan
memperberat rasa nyeri cara nonfarmakologis.
Edukasi Edukasi
12. 15
1. Anjurkan memonitor nyeri secara 1. Agar ketika nyeri yang dirasakan pasien
12. 16 mandiri mulai parah , pasien dapat memberitahu
2. Anjurkan teknik nonfarmakologis keluarga atau bahkan tenaga medis agar
untuk mengurangi rasa nyeri mendapat penanganan segera.
2. Agar pasien dapat menerapkan teknik
12. 23 Kolaborasi tersebut untuk mengurangi rasa nyeri.
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika Kolaborasi
perlu
1.Agar rasa nyeri yang dirasakan pasien dapat
 dihilangkan atau dikurangi

Intoleransi aktivitas b.d. tirah 04-01-2024 Menejemen energi (1. 05178)

baring d.d pasien mengeluhkan Observasi
2 tidak dapat melakukan aktivitas Observasi
15.00 1. Untuk mengetahui posisi yang
seperti biasannya, dan nyeri jika
1. Monitoring lokasi dan nyaman saat pasien beraktifitas
berpindah posisi 15.05 ketidaknyamanan selama 2. Agar pasien mmapu mengontrol
melakukan aktifitas rasa lelah saat beraktifitas
2. Observasi adanhya pembatasan
pasien saat melakukan atifitas Terapeutik

15. 08 Terapeutik 1. Untuk mengurangi rasa nyeri akibat

157.06 beraktifitas
1. Berikan aktifitas distraksi yang 2. Agar pasien tidak merasa jenuh dan
menenangkan bosan
2. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur jika tidak dapat berpindah Edukasi
posisi
1. Agar pasien merasa sedikit nyaman
15.10 akibat pembatasan aktifitas gerak
Edukasi 2. Agar kondisi pasien cepat setablil dan
15.20 membaik dengan pembatasan aktifitas
1. Anjurkan tirah baring dan gerak
2. Anjurkan melakukan aktivitas
 secara bertahap Kolaboras
15. 30 Kolaboras
dengan ahli gizi tentang cara 1. Untuk menambah dan
meningkatkan asupan makana meningkatkan selera makan pada
pasien

Risiko jatuh b.d. gangguan Setelah dilakukan 04-01-2024 Fall prevention (6490) Observasi
keseimbangan d.d. pasien tindakana
3 mengeluhkan nyeri kepala seperti keperawatan selama Observasi 1. untuk menghindari terjadinya resiko
2x24 jam masalah 19.00 jatuh saat di rumah
berputar-putar dan bertambah
risiko jatuh dapat 1. Kaji aktivitas yang dijalani pasien 2. untuk mengetahui aktivitas pasien saat
parah jika merubah posisi tubuh teratasi dengan kriteria 19.03 selama di rumah sakit beraktifitas
hasil sebagai berikut: 2. Observasi perilaku jalan pasien Terapeutik
• Keseimbangan
(0202) 19.06 Terapeutik 1. untuk membatasi setiap gerak dan
aktifitas agar keseimbangan tubuh dan
1. Mempertahankan 19.07 1..Naikkan restrain jika perlu rasa nyeri berkurang
2. Mempertahankan 2. Dampingi pasien saat berjalan 2. Untuk membantu pasien
keseimbangan ketika memposisikan gerak dan aktifitas
berdiri pasien
3. Mempertahankan Edukasi
keseimbangan ketika 19.15 Edukasi
berjalan 1. Beritahu pasien dan keluarga akibat
19.18 dari nyeri dan sakit kepala 1. Agar keluarga pasien paham dan tahu
bagaimana menangani pasien dan
Kolaborasi membatasi pergerakan pasien

19. 26 1. dengan Rehabilitasi Medik Kolaborasi

pengunaan alat bantu untuk
beraktivitas 1. Untuk mencegah dan menghindari
resiko jatuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/TGL EVALUASI SOAP TTD
1.mengdentifikasi lokasi, karakteristik frekuensi, 4-01-2024/
Nyeri Akut b.d. agen pencedera durasi, intensitas nyeri S: Pasien mengatakan nyeri kepala
fisiologis d.d. pasien mengeluhkan 2.mengIdentifikasi skala nyeri 12.00 P: Nyeri bertambah jika pasien mengubah posisi
nyeri dan tampak meringis tubuh
Terapeutik 12. 03 Q: Nyeri dirasakan pasien cekot-cekot dan
seperti berputar-putar
1.Memberikan teknik nonfarmakologis untuk R: Pada seluruh bagian kepala
mengurangi rasa nyeri S: Skala nyeri 5
2. Mengkontrol lingkungan yang memperberat 12.06 T: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
rasa nyeri hilang timbul
12. 10
Edukasi O: a. Pasien tampak kesakitan
b. Pasien tampak meringis menahan nyeri
1. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 12. 15 c. Vital
2. Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk TD: 165/92 mmHg
mengurangi rasa nyeri 12. 16 RR: 20x/ menit
N: 89x/ menit
Kolaborasi
A: Nyeri akut belum teratasi
 12. 23 P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Intoleransi aktivitas b.d. tirah baring
d.d pasien mengeluhkan tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasannya,
dan nyeri jika berpindah posisi
Observasi 04-01-
2024 S: a. Pasien mengatakan nyeri kepala
1.Memonitoring lokasi dan ketidaknyamanan b. Pasien mengatakan nyeri bertambah jika
selama melakukan aktifitas mengubah posisi tidur
2.Mengobservasi adanhya pembatasan pasien saat 15.00
melakukan atifitas O: a. Pasien tampak meringis menahan nyeri
15.05 Terutama saat mengubah posisi tubuh
Terapeutik b. Pasien tampak dibantu oleh keluarga ketika
melakukan personal hygiene
3.Memberikan aktifitas distraksi yang
menenangkan A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
4.Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika 15. 08
tidak dapat berpindah posisi 157.06 P: Lanjutkan intervensi

Edukasi

5.Meganjurkan tirah baring

6.Meganjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap 15.10

Kolaborasi 15.20
 dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan 15. 30
makana

Risiko jatuh b.d. gangguan
keseimbangan d.d. pasien
mengeluhkan nyeri kepala seperti
berputar-putar dan bertambah parah
jika merubah posisi tubuh
Observasi
1. Mengkaji aktivitas yang dijalani pasien selama
di rumah sakit
2. Mengobservasi perilaku jalan pasien
Terapeutik
1..Menaikkan restrain jika perlu
2. Mendampingi pasien saat berjalan
04-01-
2024
S: Pasien mengatakan nyeri kepala seperti berputar
Putar dan bertambah parah jika pasien
19.00 mengubah posisi tubuh
19.03 O: a. Pasien tampak meringis menahan nyeri
b. Tidak familiar terhadap ruangan
c. Tidak ada pengawasan saat ke kamar mandi
19.06 d. Tidak ada pegangan menuju kamar mandi

19.07 A: Risiko jatuh belum teratasi

Edukasi
P: Lanjutkan intervensi
1.Memberitahu pasien dan keluarga akibat dari
nyeri dan sakit kepala
19.15
Kolaborasi
19.18
dengan Rehabilitasi Medik pengunaan alat bantu
untuk beraktivitas

19. 26