ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pada Ny.S dengan Diagnosa Medis Acute Lung Oedema (ALO)

Di Ruang ICU RSUD Ibnu Sina Gresik

Periode 09-15 maret 2020

Disusun Oleh :

WAHYU RAHMATULLAH AINUL YAQIN

NIM. 151711913138 / GR-6A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 07-03-2020

Jam Masuk : 10.00

Tanggal Pengkajian : 09-03-2020

No. RM : 2297xx

Jam Pengkajian : 09.00

Diagnosa Masuk : Acute Lung Oedema + AF Rafid + PVC + DM

IDENTITAS
1. Nama Pasien : NY.S
2. Penanggung jawab Biaya : BPJS
3. Umur : 56 th
4. Suku/ Bangsa : jawa / indonesia
5. Alamat : ds.samirplapan Rt.04 Rw.02 kel.samirplapan
kec.duduksampeyan kab.gresik jatim
6. Agama : islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang: saat tgl 07-03-2020 px mengatakan nafas sesak sejak tadi
malam & nyeri dada. Lal u di bawa ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik & MRS di ruang
ICCU. Saat dikaji pada tgl 09-03-2020 px mengatakan sesaknya berkurang tidak seperti
saat kemarin sebelum MRS. Px mengatakan merasa kelelahan jika beraktivitas, & px
mengatakan badan terasa kaku/lemas agak sulit digerakkan. Keadaan umum px cukup,
irama nafas teratur,suara nafas vesikuler, kedalaman nafas normal, & tampak pucat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……...................
diagnosa :………….................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
 jenis : jantung
Riwayat kontrol : DM

Riwayat penggunaan obat : aspilef , acarbose , glimepirid

3. Riwayat alergi ya tidak

jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya tidak
kapan……………………...............................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
jenis…………………...................................................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Breathing

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif

Sekret : ................

Konsistensi :.................................................................................................

Warna :..................................................

Bau :.............................................................................................................

b. Irama nafas teratur tidak teratur

c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

Ronki Wheezing

e. Alat bantu napas ya tidak Jenis..........................................

Flow...........................................................................lpm

Masalah Keperawatan : pola nafas tidak efektif

2. Blood

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

 c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : < 3detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Masalah Keperawatan : penuruna curah jantung

3. Brain
a. GCS : E 4 , M 5 , V 6 (composmentis)

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……...........................................................

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak

Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya tidak

Jelaskan……............................................................

i. Gangguan penciuman ya tidak

Jelaskan……............................................................

j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari

Gangguan tidur : tidak ada masalah gangguan tidur

Masalah keperawata : tidak ada masalah keperawatan

4. Bladder
a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria
 c. Produksi urine : 500.ml/hari Warna kuning Bau khas

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral :500 cc/hari parenteral : pz 500 cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak , Jenis :dower cateter Sejak tanggal : 07-03-
2020

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Bowel
a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak

Luka operasi ada tidak ,Tanggal operasi : ................................................

Jenis operasi :................... Lokasi : ...............................................................

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah :.................. Warna :.......................................................

Kondisi area sekitar insersi :.........................................................................................

e. Peristaltik : 12 x/menit

f. BAB :1 x/hari, Terakhir tanggal : 08-03-2020

Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak cair

h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 3 x/hari

i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Bone
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
 b. Kekuatan otot

5 5

3 3

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :................. luas : ......................... bersih kotor

Masalah Keperawatan :intoleransi aktivitas

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEBUTUHAN EDUKASI :

1. Diagnosis dan manajemen penyakit

2. obat-obatan dan terapi lain
3. tindakan keperawatan mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
 4. mengajarkan cuci tangan 6 langkah

RISIKO CEDERA / JATUH :

DEWASA : 1. Pasien memiliki lebih dr satu penyakit (skala : 15)

2. pasien terpasang infus (skala : 20)

3. lemah tidak bertenaga (skala : 10)

Total nilai = 45 (resiko rendah)

Keterangan :

Tidak berisiko = 0-24

Risiko rendah = 25-50

Risiko tinggi = ≥51

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 HB : 13,2 %
 LEUKOSIT : 10.700
 PCV/HEMATOKRIT : 40 %
 TROMBOSIT : 223.000 / µL
 MCV : 84
 MCH : 28
 MCHC : 33
 BUN : 16,1 mg/dL
 SC : 1,69 mg/dL
 SGOT : 65,0 UL
 SGPT : 69,7 u/L
 CK-MB : 20
 TROPONIN : NEGATIF
 GDA : 210 mg/dl
 Na : 152 mmol/L
 K : 3,9 mmol/L
 CL : 89 mmol/L
 CHOLESTEROL : 185 mg/dL
 TRIGLISERIDA : 137 mg/dL
 HDL : 39 mg/dL
 LDL : 132 mg/dL
 ECG : AF RAPID + INC.BIGEMIN
 FOTO THORAX : CARDIOLEGALI & EDEMA NON AKUT
TERAPI :
 IV FD PZ 500 cc/24jam
 Pump Lasix 3 mg/jam
 Pump ISDN 0,5 mg/jam
 Candesartan 1x4 mg
 Digoxin 1x 0,25 mg
 Loading bolus lasix 2 amp IV
 Novorapid 3 x 6 mid
 Combivent nebul 3 x 1
 NA C 3 x 1
 Pump aminodaron 600 mg/jam
 Extra aminodaron 1 amp IV
 Pump NE 25 nano
 Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
Diagnosa 1 (D.0005) 1) Observasi TTV 1) Mengobservasi tanda- S : px mengatakan
Pola Nafas Tidak (suhu,nadi,TD,RR,dan respon tanda vital sesaknya tidak seperti
Efektif b/d Posisi pasien) (suhu,nadi,TD,RR,dan saat kemarin awal
Tubuh yang 2) Identifikasi faktor penyebab respon pasien) sebelum masuk rumah
Menghambat Ekpansi 3) Posisikan pasien untuk 2) Mengidentifikasi faktor sakit.
Paru memaksimalkan ventilasi penyebab
O : - K/U cukup
4) Lakukan auskultasi suara nafas & 3) Memposisikan pasien
catat adanya suara tambahan untuk memaksimalkan - kedalaman nafas

5) Bantu dan ajarkan pasien untuk ventilasi normal

nafas dalam efektif 4) Melakukan auskultasi - irama nafas

6) Kolaborasi dgn tim medis dalam suara nafas & catat teratur

pemberian oksigen O2 nasal dan adanya suara tambahan - suara nafas

obat-obatan yang sesuai indikasi 5) Membantu dan ajarkan vesikuler

pasien untuk nafas - terpasang O2

dalam efektif nasal 2 lpm

6) Mengkolaborasi dgn - TD :

tim medis dalam 104/84mmhg, N :

pemberian oksigen O2 60x/mnt, RR :

nasal dan obat-obatan 22x/mnt, S :

yang sesuai indikasi 36°C.

A : masalah teratasi
sebagian

P : intervensi
dipertahankan
Diagnosa 2 (D.0009) 1) Pemantauan tanda-tanda vital 1) Memantau tanda-tanda S : px mengatakan jika
Gangguan Perfusi 2) Monitor tonus otot vital melakukan aktivitas
Jaringan b/d 3) Monitor keberadaan diplopia, 2) Memonitor tonus otot sering merasakan
Kekurangan Volume pandangan kabur nyeri 3) Memonitor keberadaan kelelahan.
Cairan. 4) Monitor status cairan diplopia, pandangan
O:
kabur nyeri
4) Memonitor status - TD : 104/84mmhg,

cairan N : 60x/mnt, RR :
 22x/mnt, S : 36°C.
- K/U cukup
- Akral hangat
- Warna kulit pucat
- Irama jantung
reguler
- Suara jantung
murmur
- Terpasang O2 nasal
2 lpm
- PZ 500cc/24jam
- EKG : AF Rapid +
INC.Bigemin
- Foto Thorax :
Cardioregali &
edema non akut
- BUN : 16,1
- SC : 1,69

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
Diagnosa 1) Pemantauan tanda vital 1) Memantau tanda vital S : px mengatakan
3 (D.0056) 2) Bantu untuk mengidentifikasi 2) Membantu untuk badan terasa kaku
Intoleransi aktifitas yang disukai mengidentifikasi lemas agak sulit
aktivitas 3) Bantu klien memilih aktivitas yang aktifitas yang disukai digerakkan.
b/d mampu dilakukan 3) Membantu klien
O:
Ketidaksei 4) Manajemen program latihan dan memilih aktivitas yang
mbangan peningkatan latihan secara bertahap mampu dilakukan - K/U cukup

Antara 5) Kolaborasikan dengan tenaga 4) Memanajemen - Kekuatan otot 5 5

Suplai dan rehabilitasi medik dalam program latihan dan 3 3

Oksigen merencenakan program terapi yang peningkatan latihan - Terpasang O2 nasal

tepat & pemberian obat sesuai secara bertahap 2 lpm

indikasi 5) Mengkolaborasikan A : masalah belum
dengan tenaga teratasi
rehabilitasi medik
P : intervensi
dalam merencenakan
dilanjutkan
program terapi yang
tepat & pemberian obat
sesuai indikasi