YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs : 06-12-20 Jam Masuk : 18:30
Tanggal Pengkajian : 08-12-20 No.RM : 062501
Jam Pengkajian : 15:35 Dokter : Dr Kamilus Sp. Pd
Diagnosa Masuk : Dyspepsia syndrome

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny A Penanggung Jawab Biaya
2. Umur : 51 tahun. Nama : Ny O
3. Suku/Bangsa : WNI
4. Agama : Kristen protestan Alamat : Manutapen
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Manutapen

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Ny A mengatakan nyeri ulu hati, mual, muntah,badan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny A diantar oleh keluarga ke IGD RSB Kupang, tanggal 06-12-
2020 jam 18.30 dengan nyeri ulu hati,mual,

3. Keluhan saat dikaji : Ny S mengatakan nyeri di ulu,hati,dan tampak lemas

Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : pasien dirawat pada 18-09-19

Diagnosa : general weakes dan anemia sedang dan epigastritik pain

2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :........

Riwayat Kontrol :......

Riwayat Penggunaan Obat :.........

3. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jenis :...................

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak Kapan :.................
Riwayat Penyakit Keluarga

Ya Tidak Jenis :..................

Genogram (3 Generasi) :

Keterangan

laki-laki

perempuan

pasien

meninggal

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda vital
S: 36,8 N: 80x/m T: 130/90 mmHg RR: 23x/m
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Lain-lain :
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sehat Nyeri Waktu Bernapas Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna : Bau :
b. Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
c. Jenis Despnoe Kusmau Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Weezing

e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak

Lain-Lain :
 Masalah keperawatan :

3. Sistem Cardio Vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT :...3..........detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain : .......................

Masalah keperawatan :

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15……A 4 V 5 M 6………..

b. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biceps

C. Refleks Patologis Babinsky Budzinsky Kernig

D. Keluhan Pusing Ya Tidak

E. Pupil Isokor Anisokor Diameter……............

F. Sclera/Konjunctiva Anemis Ikterus

G. Gangguan Pandangan Ya Tidak Jelaskan……...............

H. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Jelaskan……..............

I. Gangguan Penciuman Ya Tidak Jelaskan……..............

J. Isitrahat/Tidur :.......8.......... Jam/Hari Gangguan Tidur : ...........................

Lain-lain : ...........................

Masalah keperawatan :

5. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

 Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : …....800........ml/hari Warna…kuning jernih….. Bau…khas urine……..........

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : ………<300.......... cc/hari parenteral :.........500............... cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :....................... Sejak tanggal : .................................

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

6. Sistem pencernaan

a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ........
Jenis operasi :........tidak pernah.................. Lokasi : .......tidak ada......... .....
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :............ Warna :.............................
Kondisi area sekitar insersi :..................
e. Peristaltik :.......15............ x/menit
f. BAB : ..........3............x/hari Terakhir tanggal : ......08/12/2020..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:...3....x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : pasien mengeluh mual
Lain-lain : ........................

Masalah keperawatan :
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 55

5 5

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :..tidak ada.........luas : .........tidak ada ... bersih kotor

Lain-lain : .................

Masalah keperawatan :

8. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Hipoglikemia ya tidak

Hiperglikemia ya tidak

Luka gangren ya tidak Lokasi :

Lain-lain : ........

Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

 Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain : ..................

Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :.....2..... x/hari f. Ganti pakaian :..........2.......x/hari

b. Keramas :........1............x/hari g. Sikat gigi : .................3.....x/hari

c. Memotong kuku :....ya..............

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Lain-lain :

Masalah keperawatan :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 WBC 11,3 5.00-10.0

2 HGB 11,9 12,0-17,4

3 PLT 343 150-400

4 GDS 119 70,00-140,00

OBAT YANG DITERIMA

No Nama Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Infus NACL 0,9% Menganti cairan Tidak dianjurkan pada
tubuh yang hilang pasien yang memiliki
riwayat gagal
jantung,hipertensi
2. Ranitideni 50mg 2x/hari Menurunkan sekresi tidak pada pasien
asam lambung dengan riwayar porifia
akut
3. Ondansentron 4mg 2x/h Untuk mengobati Tidak dianjurkan
mual dan muntah untuk pasien dengan
riwayat pada gangguan
fungsi hati
4. Sukralfat 3x1/h Mengobati radang Pada pasien dengan
lambung alergi dan gagal ginjal
kronik

Kupang, ……………..2020
Mahasiswa

Tony oematan
 Lampiran 4

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : NY A No. RM : 062501

Umur : 51 Diagnosa Masuk: Dyspepsia syndrome
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Bougenvile

NO HARI/TGL DATA DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 08-12-20 DS : pasien mengatakan nyeriagen pencedera Nyeri Akut
fisiologis (mis. inflamasi,
ulu hati,mual,muntah,lemas
iskimia,
DO : pasien Tampak meringis neoplasma)
dan nyeri ulu hati dan lemas
TD : 130/90
S : 36,8 cc
RR : 23x/m
N : 80x/m

Skala nyeri 5 (1-10).

Ds; pasien menyatakan masih

08-12-20 merasa mual pada saat makan Defisit Nutrizi
dan cepat kenyang
DO :pasien tampak lemah, mual
pasien tidak menghabiskan porsi
makan yg disediakan
 Lampiran 5

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny A No. RM : 062501

Umur : 51 Tahun Diagnosa Masuk: Dyspepsia symdrome
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Bougenvile

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

1 08-02-12 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera Kode L.08066 Kode I.08238
fisiologis (mis. inflamasi,iski Setelah dilakukan Observasi
mia,neoplasma) ditandai tindakan keperawatan 1. Identifikasi
dengan mengeluh nyeri,
selama 1x24 jam lokasi,karakteristik, dur
tampak meringis,sulit tidur
diharapkan status
asi, frekuensi, kualitas,
Kategori Psikologis kenyamanan klien
meningkat dengan intensitas nyeri
Subkategori Nyeri Dan
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
Kenyamanan Kode D.0077
1. Keluhan nyeri
1. Identifikasi respon
menurun (5)
nyeri non verbal
2. Meringis menurun
2. Identifikasi faktor
(5)
yang memperberat
Kesulitan tidur
dan memperingan
menuru
nyeri
3. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
4. Monitor efeksamping
penggunaan
analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelakan penyebab,
 periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 08-12-2- Defisit nutrisi berhubunga d Status Nutrisi Manajemen nutrisi

engan ketidak mampuan me
Kode.L 03030 L.03119
nelan makanan di tandai
dengan  nafsu makan Setelah dilakukan Observasi
menurun tindakan keperawatan
selama 1x24 jam 1. Identifikasi status
Kategori .fisiologis
diharapkan status nutrisi
Subkategori. Nutrisi dan kenyamanan klien
2. Identifikasi alergi dan
Cairan.Kode : D.0019 meningkat dengan
kriteria hasil: inteleransi makanan

porsi makanan yang 3. Identifikasi makanan

dihabiskan meningkat yang disukai
(5)
4. Identifikasi
kekuatan otot kebutuhan kalori dan
pengunya menigkat
(5) jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya
kekuatan otot
menelan meningkat penggunaan selang
(5) nasogastric
6. Monitor asupan
makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil
pemeriksaan
laboraterium
Terapiotik

1. Lakukan oral hygiene

 sebelum makan ,jika
perlu?
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
(mis.piramidah
makanan )
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencega konsstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemenm
makanan,jika perlu
7. Hentikan pemberian
makanan melalui
selang nasoggatrik
jika asupan oral dapat
ditolrransi
Edukasi

1. anjurkan posisi
duduk ,jika perlu
2. ajarkan diet yang
diprogramkan
Kalaborasi
- kolaborasi pemberian
medikasih sebelum
makanan (mis.peredah
nyeri,anttletik,),jika perlu
- kalaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kaloridan jenis
nutrient yang dibutuhkan
jika perlu

Lampiran 6
 FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A No. RM : 062501

Umur :51 Diagnosa Masuk: Dyspepsia syndrome
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Bougenvile

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

09-12-20 Nyeri akut berhubungan dengan Observasi status nyeri S: pasien masih
agen pencedera
Observasi ttv mengeluh nyeri
fisiologis (mis. inflamasi,iskimia,
neoplasma) ditandai memberikan posisi O : k/u sedang,
dengan mengeluh nyeri, nyaman pada pasien
skala nyeri 3
tampak meringis,sulit tidur
A : Nyeri
Kategori Psikologis
P : dalam jangka
Subkategori Nyeri Dan Kenyamanan
Kode D.0077 waktu 1x24 jam
diharapkan nyeri
berkurang.

09-12-20
Defisit nutrisi berhubunga denga
Observasi status gizi S: pasien menyatakan
n ketidak mampuan menelan mual
makanan di tandai Observasi pola makan
dengan  nafsu makan menurun O: pasien hanya
Monitor BB
menghabiskan 3 sendok
Kategori .fisiologis makan dari porsi yang
disediakan
Subkategori. Nutrisi dan
Cairan.Kode : D.0019 A : masalah belum
teratasi
P: intervensi di
lanjutkan

Lampiran 7
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny A No. RM :06 2501
Umur : 51 Diagnosa Masuk: Dyspepsia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : bougenvile

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (SOAPIE) TTD

09-12-20 Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan nyeri di
dengan agen pencedera
ulu hati
fisiologis (mis. inflamasi,iskimia,
neoplasma) ditandai O : k/u sedang, skala nyeri 3
dengan mengeluh nyeri,
A : Nyeri
tampak meringis,sulit tidur
P : dalam jangka waktu 1x24
Kategori Psikologis
jam diharapkan nyeri berkurang
Subkategori Nyeri Dan Kenyamanan
Kode D.0077 I:

- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- mengidentifikasi skala
nyeri
- mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
- mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- mengidentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- memonitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
(ketorolac 30mg/iv)

09-12-20 Defisit nutrisi berhubunga deng
an ketidak mampuan menelan
makanan di tandai
dengan  nafsu makan menurun
Kategori .fisiologis
Subkategori. Nutrisi dan
Cairan.Kode : D.0019
E : Setelah dilakukan tindakan
perawatan nyeri berkurang (30
menit setelah dilakukan pemberian
obat analgetik).
S: pasien menyatakan tidak mual
O:TD: 130/80 mmhg, N: 86x/m
S: 36,5, RR: 20x/m
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
I: batasi kunjungan
E: keluarga mampu menjelaskan
tentang kunjungan