Catatan perkembangan SOAP

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

/ Jam (WIB)

Minggu, 14 Klien Dr. Devy Juniarty Sp.PD S: Klien mengeluh

Januari 2018
kiriman dari IGDdengan nyeri dada , pusing dan
15:00
Hipertensi Klien mengeluh nyeri perut tidak enak
dada, sesak dan perut tidak enak
sejak 3 hari yang lalu. O:
Keadaan umum : Sedang KU:sedang
Kesadaran : compos mentis Kesadaran : Compos
TD :190 / 120 mmHg mentis
Suhu: 36,2°C Tekanan Darah: 160
Nadi :70 x / menit /120 mmHg
Respirasi : 18 x / menit Nadi:70x/menit
SpO2: 98 % Respirasi:18x/menit
Berat Badan: 70 kg Suhu:36.3⁰C
Tinggi Badan: 168 cm Skala nyeri : tipe
ringan
Konsul dr. Devy Juniarti Sp.PD Terpasang infus RL
via (WA) kolf 1 tidak ada tanda-
Instruksi dr.Devy Juniarti Sp.PD : tanda plebitis
-Infus RL 500 cc / 20 tpm
-Injeksi Ranitidine 25 mg / IV Hasil lab
-Injeksi Ondansentron 4 mg /IV Hemoglobin: 15,1
-Alprazolam tablet 1 x 0,5 mg g/dl
/oral Leukosit : 8.200
Pasien sudah terpasang infus RL set/µ

39
 20 tpm ditangan sebelah kiri. Hematokrit : 44%
Pasien sudah diambil sample Trombosit : 279.00
15:15 darah untuk pemeriksaan lab. set/µ.
Klien telah diberikan terapi obat :
-Injeksi Ranitidine 25 mg / IV
-Injeksi Ondansentron 4 mg /IV A: Gangguan Rasa
nyaman nyeri sedang
Mengobservasi diatasi
15:55 KU,Kesadaran dan TTV
P:
Memberikan makan siang sore - Observasi KU,
pada klien. Kesadaran, TTV
17:15
- Lanjutkan intervensi
Mengobservasi tetesan infus RL sesuai Instruksi
20 tpm dr.Devy Juniarti
18:40
Sp.PD:
Mengganti cairan infus RL 20 - Infus RL 500cc 20
tpm dari kolf ke 1 ke kolf 2 tpm
18:45
- Injeksi Ranitidine 2x
1 25 mg /IV
- Injeksi Ondansentron
4 mg/ IV
- Alprazolam Tablet
1x 0,5 mg /oral

40
Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi
/ Jam (WIB)

Minggu , 14
Januari 2018

22:00 Operan dinas malam S: klien mengeluh

23:00 Mengobsevasi TTV dengan hasil
TD : 190 / 120 mmHg
Nadi : 77 x / menit
Suhu : 36,3°C
Respirasi : 19 x / menir
SpO2: 99 %
Memberikan obat Captopril 25
23:20
mg / sublingual dan pantau TD
00:30 Mengobservasi TTV dengan hasil
TD : 175 / 110 mmHg
Nadi : 77 x/ menit
Suhu : 36,2 °C
Respirasi: 20 x / menit
SpO2: 98 %
Mengobservasi TTV dengan hasil
02:00
TD : 190 / 105 mmHg
Nadi : 77 x/ menit
Suhu : 36,2 °C
Respirasi: 20 x / menit
SpO2: 98 %
Mengecek cairan dan tetesan
02:40
pusing
O:
KU: sedang
kesadaran: Compos
mentis
TD : 190 / 120 mmHg
Nadi : 77 x / menit
Suhu : 36,2 °C
Respirasi : 19 x / menit
SpO2 : 99 %
Terpasang infus RL 20
tpm kolf 3 tidak ada
tanda-tanda plebitis
A: masalah sedang
diatasi
P:
- Observasi KU,
Kesadara dan TTV
- lanjutkan intervensi
sesuai instruksi dr.
Devy Juniarti Sp.PD

41
 infus

02:45 Mengganti cairan infus dari kolf

ke 2 ke kolf 3

Mengobservasi KU, Kesadaran

05:45
dan TTV

06:00 Klien diambil darah untuk cek

kreatinin oleh petugas leb

Memeberikan therapy obat:

- Captopril sublingual 25 mg
- Amlodipin Tablet 1 x 10 mg /
oral
- Injeksi Ranitidine 1 ampul / IV
- Injeksi Ondansentro 4 mg / IV

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

/ Jam (WIB)

Senin, 15
Januari 2018

07:00 Operan dinas pagi S:klien mengatakan

tidak ada keluhan
07:30 Memberikan sarapan pagi pada
klien O:
KU : sedang
Mengobsevasi KU, Kesadaran Kesadaran : compos

42
09:00 dan TTV mentis
TD: 110 / 70 mmHg
Mengecek cairan dan tetesan Nadi : 80 x / menit
infus Suhu : 36,3 °C
10:40
Respirasi : 20 x / menit
Mengganti cairan infus RL 500cc Kreatinin Darah : 1,2
20 tpm dari kolf ke 3 ke kolf 4 mg / dl
10:45
Terpasang infus RL20
Mengobservasi Ruangan tpm kolf 4 tidak ada
tanda-tanda plebitis
11:55
Memberikan makan siang pada
klien A: Masalah sedang
12:00
diatasi
Memberikan Therapy obat :
12:25 - Injeksi Ondansentron 4 mg / IV P:
- Stop Captopril 25 mg / - Observasi KU ,
sublingual kesadaran dan TTV
Dr.Devy Juniarti Sp.PD visit - intervensi sesuai
Instruksi: instruksi dr.Devy
- Obat Injeksi Ranitidine 1 Juniarti Sp.PD :
ampul / IV dan Injeksi - Obat Injeksi
Ondansentron 3 x 4 mg / IV Ranitidine 1 ampul / IV
Obat Captopril diganti dan Injeksi
Alprazolam tablet 1 x 0,5 mg /
Ondansentron 3 x 4 mg
13:00 oral
/ IV
Obat Captopril diganti
Alprazolam tablet 1 x
0,5 mg / oral

43
Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi
/ Jam (WIB)

Senin, 15
Januari 2018

14:00 Operan dinas siang S:Klien mengeluh nyeri

pada perut sebelah
16:00 Memberikan makan sore kiri bagian atas

15:45 Mengobservasi KU, kesadaran O:

dan TTV KU : sedang
Kesadaran umum :
Memberikan Therapy obat : compos mentis
18:00
- Amlodipin Tablet 10 mg / oral TD : 180 / 100 mmHg
- Injeksi Ranitidine 1 ampul / IV Nadi : 78 x / menit
- Injeksi Ondansentron 4 mg /IV Suhu :36, 3 °C
Respirasi : 20 x /menit
18:40 Mengecek cairan dan tetesan Skala nyeri dengan tipe
infus ringan.

Mengganti cairan infus RL 500cc Terpasang infus RL 20

18:45
20 tpm dari kolf ke 4 ke kolf ke 5 tpm kolf ke5 tidak ada
tanda-tanda plebitis
18:55 Klien mengeluh perut sakit
A: masalah sedang
diatasi
19:00 Memberikan buli-buli hangat

P:
- Observasi KU,
Kesadara dan TTV
lanjutkan intervensi

44
 sesuai instruksi dr.
Devy Juniarti Sp.PD

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

/ Jam (WIB)

Senin, 15
Januari 2018

22:05 Operan dinas malam S :klien mengeluh

pusing
23:00 Mengobservasi ruangan
O:
02:40 Mengecek cairan dan tetesan KU : sedang
infus Kesadaran umum :
Compos mentis
Mengganti cairan infus RL 20 TD:170 / 110 mmHg
02:45
tpm dari kolf ke 5 ke kolf 6 Nadi : 85 x / menit
Suhu : 36,3°C
Memberikan Therapy obat: Respurasi : 20 x / menit
06:00
- Amlodipin Tablet 10 mg / oral Terpasang cairan infus
- Injeksi Ranitidine 1 ampul / IV RL 20 tpm kolf 6 tidak
- Injeksi Ondansentron 4 mg / ada tanda-tanda plebitis
IV
A : masalah sedang
06:05 Mengobservasi KU, kesadaran diatasi
dan TTV
P:
- Observasi KU,

45
 kesadaran dan TTV
Lanjutkanintervensi
sesuai instruksi dr.Devy
Juniarti Sp.PD

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

/ Jam (WIB)

Selasa, 16
Januar 2018

07:00 Operan dinas pagi S : Klien

mengatakan tidak
07:15 Memberikan sarapan pagi ada keluhan

10:30 Mengobservasi KU, kesadaran O:

dan TTV KU : sedang
Kesadaran umum :
Mengecek cairan dan tetesan Compos mentis
10:40
infus TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 85 x / menit
Mengganti cairan infu RL 20 tpm Suhu : 36,3 °C
10:45
dari kolf ke 6 ke kolf 7 Reperensi : 19 x / menit
Terpasang infus RL 20
Memberikan therapy obat : tpm kolf 7 tidak ada
12:00 Injeksi Ondansentron 4 mg / oral tanda-tanda plebitis

Memberikan makan siang pada A :masalah teratasi

12:30
klien sebagian

46
 P:
- Observasi KU,
kesadaran dan TTV
- lanjutkan interpensi
sesuai instruksi
dr.Devy Juniarti Sp.PD

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

/ Jam (WIB)

Selasa, 16
Januari 2018

14:00 Operan dinas siang S: klien mengatakan

tidak ada keluhan
14:30 Mengobservasi pasien
O:
Dr.Devy juniarti Sp.PDVisit KU: sedang
Instruksi : Kesadaran : Compos
Cek tekanan darah bila normal mentis
dan tidak ada keluhan diperboleh TTV
kan pulang TD : 120 / 80 mmHg
Obat pulang : Nadi : 87 x / menit
- Amlodipin tablet 10 mg / Suhu : 36,2 °C
oral Respirasi : 19 x / menit
- Captopril tablet 25 mg / Cairan infus klien telah
oral ter aff
- Alprazolam tablet 0,5 mg / A : masalah telah teratasi
oral

47
 Kontrol kembali kepoli penyakit P: observasi KU dan
dalam, hari Jum’at TTV
19 Januari 2018 Instruksi dr.Devy
Juniarti Sp.PD :
Mengobservasi tanda-tanda vital - Pasien diperbolehkan
15:30
pulang
Aff infus Obat pulang :
15:45
- Amlodipin tablet 10 mg
Pasien pulang / oral
16:0o
- Captopril tablet 25 mg /
oral
Alprazolam tablet 0,5
mg / oral

48