JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lindasari Dwiputri Oktaviani Tempat Praktik : R. 12

NIM : 180070300111058 Tgl. Praktik : 16-21 Desember 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R No. RM : 11418433
Usia : 16 tahun Tgl. Masuk : 17-12-2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 18-12-2018
Alamat : Sumbermanjing Sumber informasi : keluarga
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn. S
Status pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam Status : Ayah klien
Suku : Jawa Alamat : Sumbermanjing
Pendidikan : SMA No. telepon : tidak terkaji
Pekerjaan : belum bekerja Pendidikan : Sarjana
Lama berkerja :- Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien mengalami penurunan kesadaran sejak datang ke IGD, gelisah,
dan merintih kesakitan akibat nyeri
2. Lama keluhan : Dua hari yang lalu
3. Kualitas keluhan :-
4. Faktor pencetus : penyakit yang mendasari
5. Faktor pemberat : post KLL
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke IGD RSSA
7. Diagnosa medis :
1. CKS 335
2. CH dextra parietal
3. CF head metatarsal + Susp. DAI grade 1

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 16 Desember 2018, pasien mengalami kecelakaan sepeda motor vs sepeda
motor jam 14.15 , lalu pasien dibawa ke IGD RSSA dengan ambulans dengan keadaan gelisah dan
mengalami penurunan kesadaran serta terdapat luka babras pada wajah, tangan, kaki, serta
terdapat luka robek pada bibir sisi kanan, bengkak pada kedua mata , jejas pada bahu kiri. Klien
 mendapatkan injeksi Bentagenik 3x15, Ranitidin 2x50 mg dan metoclopamid3x10 mg. Pada saat
pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2018, pasien masih gelisah dan tidak kooperatif dalam
berkomunikasi, tanda-tanda vital pasien saat pengkajian adalah TD 120/70 mmHg, N 88x/menit,
RR 21x/menit, dan suhu 36,7˚C.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Post KLL sepeda motor
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : CKS
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak merokok tidak merokok tidak merokok
Kopi tidak minum kopi tidak minum kopi tidak minum kopi
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak mengkonsumsi obat apapun

D. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien, atau
pun HT dan DM
Keterangan:
= Laki-laki

GENOGRAM = Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
 Tn R, 16
th
CKS 335

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari -
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan -
kecelakaan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik -
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari -
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi -
F. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Diit cair
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur, jarang buah Diit cair
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Baik
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir 55 kg 53 kg
 Jenis minuman Air putih Susu, air putih,
 Frekuensi/pola 200-600 ml air putih ±1100 ml/hari
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas, 1 gelas
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat Tidak dapat terkaji
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau Tidak dapat terkaji
khas
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 3x/hari Dipasang kateter
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam 1 jam
 Jam .... s/d .... 11.00 – 13.00 12.00-13.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Gelisah
Tidur malam
 Lamanya 6 jam 4 jam
 Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 21.00-04.00 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Gelisah
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
I. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 3x/hari
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari Belum sikat gigi
 Penggunaan odol Menggunakan odol Belum sikat gigi
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Bed rest total
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat
J. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (Keluarga)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien selalu bercerita tentang
kesehatan dan masalah yang dialaminya ke temannya
 4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap bisa sehat kembali
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: bedrest, tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri

K. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengalami penurunan kesadaran dan serig berteriak-teriak tanpa kendali
2. Ideal diri: Sebagai anak ke tiga dan seorang siswa SMA
3. Harga diri: -
4. Peran: seorang anak dan kakak untuk untuk adikna
5. Identitas diri: Tn R usia 16 tahun menjadi siwa SMA berperilaku sebagaimana mestinya

L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
keluarga dan teman
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien mengatakan
agar segera sembuh dan bisa melakukan aktivitas setiap harinya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: pasien mengikutin semua prosedur perawatan dengan
baik
M. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal (√) Bahasa utama: Indonesia
(√ ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√) Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain : Keluarga
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
 ( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti, tidak ada, blm menikah

O. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat seperti
biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 30 0, terpasang
infus pada tangan kiri.
a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (klien sadar, tetapi bicara klien
sangat minim)
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/80 mmHg
o
- Suhu : 36,7 C
Nadi : 90x/menit - RR : 20 x/menit
 MAP = (Sistole + 2 Diastole) : 3
= (110+ 2 .80): 3

TB : 155 cm = 270 : 3
= 90 mmHg (N= 70-100 mmHg)

BB : 50 kg

IMT = 50 : (1,55)2 kg/m2
= 50: 2,4
= 20, 8 (normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: tampak ada edem, rambut kering, kulit berminyak, tampak ada balutan yang
merembes, terdapat luka abrasi di pelipis dan di bagian pipi
- Palpasi: teraba adanya masa, terdapat nyeri tekan
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata berespon terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada ikterik. dan mata seelah kanan tampak bengkak

3mm + + 3mm
c. Hidung:
- tidak terdapat secret dan tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir lembab, warna pink, tidak terlihat adanya muntahan, \
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada serumen ditelinga, terdapat
darah kering tertempel pada telinga
 - Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, tidak terdapat oedem di leher.
- Palpasi : tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan

3. Thorak & Dada:


Jantung
- Inspeksi: tidak terdapat luka, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
- Palpasi: tidak teraba pulsasi ictus kordis di ICS 5 midclavicula
- Perkusi: tidak terdengar suara dullness hingga ke arah lateral
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup

Paru
- Inspeksi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: terdengan bunyi sonor
- Auskultasi: tidak terdengar bunyi ronkhi saat ekspirasi memanjang
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada Benjolan atau masa, tidak ada Bengkak di ketiak.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas
6. Abdomen

Inspeksi: tidak terdapat luka, warna kulit abdomen kecoklatan, tidak tampak adanya
pembesaran abdomen.

Palpasi: tidak ada nyeri pada perut

Perkusi: thimpani

Auskultasi: bising usus (+) >8x/menit
7. Genetalia & Anus

Inspeksi: tidak terkaji

Palpasi: tidak dapat dikaji
8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas:
- Terpasang balutan pada bahu kiri
- Terdapat luka abrasi pada tangan kiri
- warna kulit sedikit kecoklatan, akrat hangat

Ekstermitas Bawah:
 - Terpasang gips pada metatarsal kanan
- Kekuatan otot
4 4

2 4

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
- GCS 335
Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada choddock
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan/sianosis.
b. Kuku : Kuku klien kotor, belum dipotong selama di RS

Q. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Tgl 16-12-2018
R. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hb 15,30 g/dl 11,4 – 15,7
Eritrosit 5,29 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 14,31 103/ ʮL 4,3 – 1,3 ↑
Hematokrit 44,80 % 38 – 42
Trombosit 308 103/ ʮL 142 – 424
MCV 84,70 fL 80 – 93
MCH 28,90 pg 27 – 31
MCHC 34,20 g/dL 32 – 36
RDW 12,10 % 11,5 – 14,5
PDW 10,1 9 – 13
MPV 9,3 7,2 – 11,1
P-LCR 19,1 15,0 – 25,0
PCT 0,29 0,150 – 0,400 ↓
Hitung Jenis
Eosinofil 2,9 % 0–4
Basofil 0,3 % 0–1
Neutrofil 74,2 % 51 – 67 ↑
Limfosit 16,2 % 25 – 33
Monosit 6,4 % 2–5 ↑
Immature Granu 0,30 103/ ʮL
Immature Granu % 0,05 %
Lain-lain
Serum elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 3,98 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 105 mmol/L 98-106
S. Terapi
a. Bed rest dengan Head elevation 300
b. Terpasang NRBM 10 lpm
c. Medikasi Iv:
- Injeksi ranitidine 3 x 50 mg
- Injeksi lutnulae 3x30 mg

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien dan keluarga sudah mencoba ikhlas dan mulai menurut dalam proses perawatan. Klien
berharap cepat sehat
U. Kesimpulan
Tn R dirawat di ruang 12 post KLL dengan diagnose CKS 335, saat pengkajian TD 110/80 mmHg,
nadi 90x/menit, RR 20x/menit, dan suhu 36,7˚C.
V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan membantu
klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi) agar tidak terjadi
atrofi, melatih teknik relaksasi napas dalam jika terjadi nyeri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: mandiri
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan dan
makanan, dan monitoring adanya infeksi luka
 Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di RSSA
 Rawat jalan ke: -
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien
 Keterangan lain: Tidak ada
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
DS:
Klien berteriak nyeri diseluruh
badan
P: nyeri sejak kecelakaan Fakor predisposisi dan presipitasi
Q: tidak dapat dipersepsikan ↓
R: seluruh tubuh Trauma kepala
S: skala 10 ↓
T: terus menerus CKR
1 ↓ Nyeri akut
DO Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
- Pasien tampak gelisah ↓
Menekan reseptor nyeri
- Wajah tampak meringis
↓
- Nadi: 86x/menit
Nyeri Akut
- Post KLL
- CKR

2 DS: Fakor predisposisi dan presipitasi

- ↓
DO: Trauma Kerusakan
- Tampak jahitan di pelipis ↓ Integritas jaringan
- Terdapat luka di wajah Fracture
- Terdapat balutan pada kaki ↓
kanan Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
- Bibir bengkak dan mata ↓
bengkak Kerusakan jaringan kulit
- terdapat luka abrasi di tangan ↓
kiri Kerusakan Integritas jaringan

3 DS: Fakor predisposisi dan presipitasi

- Pasien gelisah , dan ↓
mengalami penurunann Trauma kepala Ketidakefektifan
kesadaran ↓ perfusi jaringan
DO: CKR serebral
- Klien tampak lemah ↓
- RR 21 x/menit (saat Perubahan autoregulasi Edema serebral
pengkajian) ↓
- Terdapat luka pada wajah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- CKS
- GCS 335
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 08/10/2018 ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
penurunan kesadaran

2 08/10/2018 Kerusakan Integritas jaringan b/d luka

KLL

3 08/10/2018 Nyeri akut b.d. agen cedera biologis d.d.

CKS
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri Akut

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien melaporkan bahwa nyeri berkurang
dan tidak ada
NOC : Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
Merintih
Ekspresi wajah saat nyeri
RR
Keterangan Penilaian :
Melaporkan Ekspresi wajah RR
nyeri saat nyeri
1. VAS 9-10 >24

2. VAS 7-8 23-24

3. VAS 5-6 21-22

4. VAS 3-4 19-20

5. VAS 1-2 16-18

Intervensi
NIC : Pain Management
1. Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri.
2. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran).
3. Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila terjadi nyeri.
4. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman.
5. Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan tehnik relaksasi.

Diagnosa Keperawatan No. 2 ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, keluhan pasien dapat berkurang
KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC
NOC : Tissue perfusion: Cerebral
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan sistolik 210-230 180-200 150-170 130-145 110-120
 2 Tekanan diastolik 150 140 120-130 90-100 60-80

3 MAP 200-230 180-200 140-170 100-130 70-110

4 GCS 4-0 6-5 7-11 12-14 15

.
5 Kesadaran Sopor Somnolen Delirium Apatis Compos
s/d mentis
Koma
.

NIC : Intracranial Pressure Monitoring

1. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan GCS
2. Monitor intake dan output cairan

NIC : Neurologic Monitoring

1. Monitor ukuran kesimetrisan dan reaksi pupil
2. Monitor GCS
3. Monitor TTV
4. Monitor reflek mual dan muntah
5. Monitor kekuatan otot, gerak berpindah
6. Monitor kesimetrisan wajah
7. Monitor karakteristik berbicara: flueny, menunjukkan keapatisan, atau kesulitan memiih kata yang
tepat
8. Kolaborasi pemberian obat antibiotik

Diagnosa Keperawatan No. 3 Kerusakan integritas jaringan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, integritas jaringan membaik.
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target:
NOC : Tissue Integrity: Skin & mucous membrane
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Eritema dan nekrosis ●

2. Sensasi kulit ●

3. Kulit elastis ●

4. Warna luka ●
Keterangan Penilaian :
Eritema dan nekrosis Sensasi kulit Kulit elastis Warna luka
1. Berwarna hitam Tidak dapat Kulit sangat kaku Hitam
sekitar luka merasakan
sensasi
2. Warna ungu dan Dapat merasakan Kulit dapat di tarik Putih dengan
bengkak di sekitar sedikit sensasi sedikit sebagian kehitaman
luka saat ditekan
3. Warna ungu di sekitar Sensasi terasa Kulit dapat ditarik, Merah dengan warna
luka saat di tekan namun tidak putih
elastis
4. Warna kemerahan di Sensasi sedikit Kulit cukup elastis Merah darah
sekitar luka terasa saat
disentuh
5. Warna kulit normal di Sensasi normal Kulit elastis Merah segar
sekitar luka

Intervensi NIC : Wound care

1. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari.
2. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar dan jaga agar linen tetap bersih, tidak
lembab, dan tidak kusut.
3. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka
4. Bersihkan luka dengan normal salin
5. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka
6. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka pasien
 IMPLEMENTASI

Ruang : 12
Nama Pasien : Tn. R
Diagnosa : CKS

No.
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep
17/12/2018 1 08.00-08.15 Melakukan monitoring TD, N, RR, GCS, MAP, S: -
tingkat gelisah O:
09.00-09.15 Memberikan injeksi obat Citicoline 3x250mg TD: 120/70 mmHg, N 86x/menit, RR: 21 x/menit, GCS 335, MAP 86,6,
pasien terlihat lemah dan gelisah
Injeksi Citicoline 3x250mg (+)

17/12/2018 2 08.45-09.15 Melakukan rawat luka terhadap luka pasien S:-

O:
09.15-09.30 Mengobservasi balutan luka pasien - Balutan luka pasien terlihat bersih
- Balutan luka tidak tampak adanya rembesan

17/12/18 3 08.15-08.30 Melakukan observasi skala nyeri yang masih di S: -

rasakan klien
08.40-08.50 Kolaborasi untuk memberikan injeksi obat Ranitidin P: semenjak KLL
2x 250gr dan antrain 3x1 gr serta monitoring IFVD Q: tidak dapat dideskripsikan
yang di dapatkan klien R: seluruh tubuh
09.00-09.15 Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri S: skala 10
klien T: setiap saat

O:
 TD: 120/70 mmHg, N 86x/menit, RR: 21 x/menit, GCS 336, MAP 86,6,
pasien terlihat lemah
Injeksi Ranitidin (+)
Injeksi antrain (+)
Wajah klien

VAS 5-6
nyeri saat dilakukan pergerakan kecil (berpindah posisi)
18/12/18 1 08.00-08.30 Melakukan monitoring TD, N, RR, GCS, MAP, S: -
tingkat gelisah O:
10.00-10.30 Memberikan injeksi obat Citicoline 3x250mg TD: 110/80 mmHg, N 81x/menit, RR: 20 x/menit, GCS 446, MAP 90, pasien
terlihat lemah dan mulai tenang
Injeksi Citicoline 3x250mg (+)

18/12/18 2 11.10-11.30 Melakukan rawat luka terhadap luka pasien S:-

O:
Mengobservasi balutan luka pasien - Balutan luka pasien terlihat bersih
- Balutan luka tidak tampak adanya rembesan
11.30-11.50

18/112/18 3 08.30-08.40 Melakukan observasi skala nyeri yang masih di S: -

rasakan klien
09.00-09.10 Kolaborasi untuk memberikan injeksi obat rantidin P: semenjak KLL
2x250 gr dan antrain 3x1gr serta monitoring IFVD Q: tidak dapat dideskripsikan
yang di dapatkan klien R: seluruh tubuh
S: skala 10
T: setiap saat

O:
 TD: TD: 110/80 mmHg, N 81x/menit, RR: 20 x/menit, GCS 446, MAP 90,
pasien terlihat lemah dan mulai tenang
Injeksi Metamizole 3x 1gr (+)
Wajah klien

VAS 5-6
19/12/18 1 08.00-08.30 Melakukan monitoring TD, N, RR, GCS, MAP, S: -
tingkat gelisah O:
10.00-10.30 Memberikan injeksi obat Citicoline 3x250mg TD: 100/90 mmHg, N 80x/menit, RR: 20 x/menit, GCS 446, MAP 93, pasien
terlihat lemah dan mulai tenang
Injeksi Citicoline 3x250mg (+)

19/12/18 3 08.30-08.40 Melakukan observasi skala nyeri yang masih di S: -

rasakan klien
09.00-09.10 Kolaborasi untuk memberikan injeksi obat Antrain P: semenjak KLL
3x 1gr dan ranitidin 2x250 gr serta monitoring Q: tidak dapat dideskripsikan
IFVD yang di dapatkan klien R: seluruh tubuh
Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri S: skala 10
klien T: setiap saat

O:
TD: 100/90 mmHg, N 80x/menit, RR: 20 x/menit, GCS 446, MAP 93, pasien
terlihat lemah
Injeksi Antrain 3x 1gr (+)
Injeksi ranitidin 2x250 gr (+)
Wajah klien

VAS 5-6
nyeri saat dilakukan pergerakan kecil (berpindah posisi)
 Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn D
Diagnosa : CKS 456 + SAH

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

NOC: Pain Level
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 17 18 19
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Merintih - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4
2 Ekspresi Wajah - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4

Dx 2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

NOC: Tissue Perfusion : Cerebral
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 17 18 19
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan sistolik + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2 Tekanan diastolik + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
3 MAP + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
4 GCS - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4
5 Kesadaran - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4

Dx 3 Kerusakan Integritas jaringan

NOC: Tissue Integrity: Skin & Mucouse Membrane
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 8 9 10
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Eritema dan nekrosis - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4
2 Sesasi kulit - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4
3 Kulit elastis - - + + 3 - + + + 4 - + + + 4
4 Warna luka - - - + 2 - - + + 3 - + + + 4

Keterangan Penilaian : Keterangan Skoring:

1 :-
- : tidak sesuai 2 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan 3 : 2+
4 : 3+
S : scoring 5 : 4+
Keterangan tambahan:
a. Dilakukan observasi setiap 2 jam sekali dari pembagian shift jaga selama 8 jam
b. Waktu observasi yaitu:
Pagi : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB
Sore : 15.00, 17.00, 19.00, dan 21.00 WIB
Malam : 22.00, 24.00, 05.00, dan 07.00 WIB
Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn. r
Diagnosa : CKS

EVALUASI
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep Tangan
Jam
1 S:
-
O:
- Terlihat wajah klien masih meringis kesakitan namun sudah jarang
- TD: 110/90 mmHg, N 90x/menit, RR 20x/menit
- Ekspresi wajah

NOC: Pain Level

Indikator Awl Tgt Akr
Melaporkan nyeri 4 5 5
Ekspresi wajah saat nyeri 4 5 4
RR 4 5 5

A:
 Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

o Kaji keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, frekuensi dan kualitas

o Observasi skala nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik
o Pantau tingkat kenyamanan pasien
- Kolaborasi pemberian obat anti nyeri atau analgesic (Injeksi Metamizole 3x 1gr)
2 S: -

O:
- TD: 110/90 mmHg, N 90x/menit, RR 20x/menit
- GCS 435, pasien gelisah
- NOC: Tissue Perfusion: Cerebral
No Indikator Awl Tgt Akr
1 Tekanan sistolik 4 5 5
2 Tekanan diastolik 4 5 5

3 MAP 5 5 5

4 GCS 3 4 4

5 Kesadaran 3 4 4

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi kolaborasi obat injeksi citicoline 3x 250mg
3 S: -

O:
- Rawat luka
- Balutan luka bersih
- NOC: tissue integrity : skin & mucouse membrane
No. Indikator Awl Tgt Ak3
1. Eritema dan nekrosis 4 4 4

2. Sensasi kulit 4 5 5

3. Kulit elastis 4 5 5

4. Warna luka 4 5 5

A:
Masalah teratasi sebagian, lnjutn rawat luka

P:
Lanjutkan intervensi