LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN REMATIK ARTRITIS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

ANAMNESA
TANGGAL PENGKAJIAN 21 OKTOBER 2021

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn .” SK”
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 27 Desember 1965 / 56tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : islam
Pendidikan : Tamat SD sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Trimukti, Kec. BTS Ulu, Kab. Musi Rawas
Diagnosa Medis : Rheumatoid
Arthritis
No Medikar Record : 0001408
No. Hp : 0853209854xx
I. KELUHAN UTAMA
Tn. SK. mengatakan nyeri pada kaki, kaku, kesemutan, dan linu pada kedua
kakinya. Sudah lebih kurang 8 bulan ini.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya
Tn. SK. mengatakan nyeri timbul pada saat terlalu banyak melakukan
aktivitas sehari-hari,jika terkena dingin dan jarang minum air putih.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Tn. SK mengatakan, keluhan yang dialaminya akan berkurang jika klien
beristirahat dan minum obat dari pelayanan kesehatan.
 B. Quantity/quality
1. Bagaimana Dirasakan
Tn. SK mengatakan merasa kurang nyaman ketika lutut dan pergelangan
kaki terasa nyeri seperti ditusuk- tusuk.
2. Bagaimana Dilihat
Tn. SK terlihat meringis dan tampak memegangi kakinya.
C. Region
1. Dimana Lokasinya
Tn. SK mengatakan nyeri terjadi dibagian lutut dan pergelangan kaki.
2. Apakah menyebar
Tn. SK mengatakan nyeri tidak menyebar.
D. Severity
Tn.SK mengatakan nyeri pada bagian lutut dan pergelangan kaki seperi
ditusuk- tusuk dengan skala nyeri 6 diukur dengan menggunakan numeric
rating scale (0-10).
E. Time
Tn. SK mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak menentu dan kadang-
kadang sakit timbul pada pagi hari.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang Pernah Dialami
Tn. SK sering pening.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn. SK dibawah keluarganya berobat kerumah sakit dan minum obat.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tn. SK pernah dirawat di rumah sakit internasional hospital.
D. Lama dirawat
Tn. SK dirawat dirumah sakit internasional hospital selama 10 hari.
E. Alergi
Tn. SK mengatakan tidak memiliki alergi.
F. Imunisasi
Tn. SK mengatakan tidak mengetahui apakah sudah diimunisasi apa tidak.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 A. Orang Tua
Ayah Tn. SK pernah menderita penyakit diabetes
mellitus. Nenek Tn. SK pernah menderita penyakit
stroke ringan.
B. Saudara Kandung
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit.
C. Penyakit Keturunan yang Ada
Penyakit rematik.
D. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada.
E. Anggota Keluarga yang Meninggal
Tidak ada.
F. Penyebab Meninggal
Tidak ada.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya
Tn. SK percaya dengan penyakitnya karena penyakit rematik yang ada pada
dirinya terjadi akibat dirinya kurang menjaga pola makan dan banyak
melakukan aktivitas sehari-hari.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri: Tn. SK mengatakan syukur untuk apa yang diberikan
Tuhan pada dirinya.
- Ideal diri: Tn. SK mengatakan yakin dirinya akan sembuh dari penyakit
rematik.
- Harga Diri: Tn. SK mengatakan keluarganya mendukungnya dan berada
disisinya dalam menghadapi penyakit yang dideritanya.
- Peran Diri: Tn. SK berperan sebagai ibu rumah tangga.
- Identitas: Tn. SK merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
C. Keadaan Emosi
Tn. SK adalah orang yang sabar dan tenang dalam menghadapi masalah.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti: Tn. SK mengatakan kalau keluarganya sangat berarti
yaitu suami dan anaknya.
- Hubungan dengan keluarga: Harmonis, Tidak ada masalah sama sekali
dalam keluarga.
 - Hubungan dengan orang lain: Baik dan tidak ada masalah.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada masalah.
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan: Tn. SK beragam Kristen protestan dan mengikuti
keyakinan sesuai ajaran agamanya.
- Kegiatan ibadah: Tn. SK Rajin mengikuti ibadah minggu digereja dan
persekutuan rohani.
VI. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran: Klien tampak sadar penuh (compos mentis).
- Penampilan: Tn. SK menggunakan pakaian yang rapi dan bersih.
- Alam Perasaan:Tn. SK tampak lesu.
- Pembicaraan: Tn. SK berbicara dengan nada yang normal dan tidak cepat.
- Afek: Ekspresi klien sesuai dengan pembicaraan.
- Interaksi selama wawancara: Tn. SK tampak kooperatif dan memberikan
respon yang baik.
- Waham: Tidak ada waham pada klien.
- Persepsi: Klien mengatakan keadaannya sekarang adalah proses hidup yang
harus dilalui tanpa harus mengeluh.
- Memori: Tidak ada gangguan pada memori klien.
- Proses Pikir: Tidak ada masalah pada proses pikir Tn. SK.
- Isi Pikir: Tidak ada masalah dalam pikirannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: Keadaan klien compos mentis, tampilan sesuai dengan usia,
wajah akral hangat, badan tampak bersih.
B. Tanda-Tanda Vital:
- Suhu tubuh : 36 °C
- Tekanan darah : 110/80 mmhg
- Nadi : 84x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Skala nyeri :6
- TB : 168 cm
- BB : 77 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan rambut:
Bentuk : Bulat dan simetris.
Ubun-ubun : Datar dan tidak ada benjolan.
Kulit kepala : Bersih dan berwarna sawo matang
2. Rambut:
Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut lurus dan hitam panjang dan
penyebaran merata.
Bau : Rambut klien berbau vitamin rambut.
Warna kulit : Warna kulit klien tampak berwarna sawo
matang.
3. Wajah:
Warna kulit : Berwarna sawo matang.
Struktur wajah : Simetris kiri dan kanan.
4. Mata:
Kelengkapan mata dan kesimetrisan: Klien memiliki dua buah bola mata
lengkap yang simatris.
Palpebra : Tidak ditemukan adanya kelainan.
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterik.
Pupil : Normal, Berbentuk bulat, letak
sentral dan isokor.
Kornea dan iris : Normal.
Visus : Pandangan baik dan masih dapat
membedakan warna.
5. Hidung:
Tulang hidung dan posisi septum nasi: Normal. Tulang hidung tepat di
garis tengah wajah.
Lubang hidung : Simetris, lengkap dan tidak ada lesi.
Cuping hidung : Tidak ada pegerakan saat bernafas.
6. Telinga:
Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga normal simetris
kanan dan kiri.
 Lubang telinga : Bersih dan tidak ada serumen.
Ketajaman pendengaran : Tn. SK dapat mendengarkan dengan
baik.
7. Mulut dan Faring:
Keadaan bibir : Bibir lembab, simetris.
Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi terlihat bersih.
Keadaan lidah : Lidah tampak bersih.
Orofaring : Tidak ditemukan adanya kelainan.
8. Leher:
Posisi trachea : Posisi trachea normal di bagian
medical.
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
Suara : Terdengar suara klien normal.
Kelenjar limfe : Tidak ditemukan adanya
pembengkakan pada kelenjar limfe.
Vena jugularis : Tidak ditemukan adanya kelainan
pada peradaan vena jugularis.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba.
9. Pemeriksaan Integument:
Kebersihan : Klien tampak bersih.
Kehangatan : Suhu tubuh klien dalam keadaan
normal.
Warna : Kulit berwarna sawo matang.
Turgor : Kembali < 2 detik.
Kelembaban : Kulit tampak kering.
Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan adanya kelainan
pada kulit.
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak:
Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan.
Warna payudara dan areola : Warna payudara sama
dengan warna kulit dan areola berwarna
coklat.
Kondisi payudara dan putting : Normal.
 Produksi ASI : Tidak dikaji.
Aksilla dan Clavicula : Tidak dikaji.
11. Pemeriksaan thoraks / dada:
Inspeksi thoraks : Bentuk dada normal.
Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/menit, irama regular.
Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
dan tidak ada tidak ada sesak nafas.
12. Pemeriksaan paru:
Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat klien
mengucapkan kata-kata.
Perkusi : Nada sonor.
Auskultasi : Suara nafas
bronkovesikuler,suara ucapan normal,
dan tidak ada suara tambahan.
13. Pemeriksaan jantung:
Inspeksi : Warna kulit dada normal,
tidak sianosis dan tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : Denyutan teraba, tidak ada
massa atau benjolan.
Perkusi : Terdengar bunyi dullness.
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan.
14. Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Normal, bentuk simetris dan
tidak ada benjolan.
Auskultasi : Bising usus 17 kali/menit.
Palpasi : Ginjal tidak teraba.
Perkusi : Ada nyeri tekan pada ginjal
kiri.
15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya:
Genitalia Tn. SK mengatakan kebersihan baik, penyebaran rambut merata,
berwarna hitam dan tidak ada kelainan.
Anus dan penis : Tidak ada kelainan.
15. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas (kesimetrisa, kekuatan otot,
edema):
Kesimetrisan : Ekstremitas atas simetris
dan ekstremitas bawa simetris.
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah 4 (dapat bergerak dan
dapat melawan hambatan yang ringan).
Edema : Kaki agak sedikit
membengkak.
16. Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis):
NI/Olfaktorius: Tn. SK mampu membedakan bau-bauan dengan
baik.
NII/Optikus: Pandangan masih baik dan mampu membedakan warna.
NIII/Okulomotorius: Mampu mengangkat kelopak mata, tidak terdapat
edema pada kelopak mata.
NV/Trigeminus: Tn.SK mampu mengunyah dan mampu menggerakkan
rahang, mampu membedakan rasa panas dan dingin, mampu merasakan
nyeri, ada reflex berkedip NVII/Fasialis: Wajah simetris, mampu
menggerakkan otot wajah dan mulut.
NVIII/Vestibulocochlearis: Keseimbangan klien terjaga saat bergerak.
NIX/Glosofaringeus: Proses menelan normal, pengecapan Normal.
NXI/Asesorius: Gerakan bahu simetris kiri dan kanan.
NXII/ Hipoglosus: Gerakan lidah klien normal.
17. Fungsi motorik:
Cara berjalan: Pada saat berjalan kaki sebelah kanan klien agak sedikit
terangkat.
Romberg test: Dapat berdiri tegak
Pronasi-supinasi test: Mampu mengubah posisi telungkup secara mandiri.
Supinasi baik, mampu menekuk kaki secara mandiri.
 18.Fungsi sensorik:
Identifikasi sentuhan ringan: Klien mampu menyatakan area kulit yang
disentuh.
Tes tajam-tumpul: Klien mampu membedakan benda tajam ataupun benda
tumpul yang disentuhkan dikulitnya.
Tes panas dingin: Klien mampu membedakan sensasi panas dan dingin
yang disentuhkan ke kulitnya.
Tes getaran: Klien merasakan getaran yang disentuhkan padanya.
18. Refleks:
Refleks bisep: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau
kiri.
Refleks trisep: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau
kiri.
Refleks patellar: Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan
atau kiri.
Refleks tendon Achilles: Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik
kanan atau kiri.
Refleks plantar: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau
kiri.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum:
Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 3 x sehari
Nafsu/ selera makan : Klien mengatakan selalu selera untuk
makan.
Nyeri ulut hati : Klien mengatakan tidak adanya merasakan
sakit di ulu hati.
Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
Mual dan muntah : Klien mengatakan tidak ada
mengalami mual dan muntah saat
makan.

Waktu pemberian makan : Pagi jam 08.00 WIB, siang jam 13.00
WIB dan malam jam 20.00 WIB.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk mengunyah.
2. Perawatan diri/personal hygiene:
Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih. Klien mandi 2
kali sehari.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut klien tampak bersih,
Klien menyikat gigi 2 kali sehari.
Kebersihan kuku kaki dan tangan: Baik dan bersih.
3. Pola Kegiatan/ Aktivitas:
Ny.S dapat melakukan aktivitas secara mandi, makan, eliminasi dan ganti
pakaian secara mandiri.
4. Pola Eliminasi:
1. BAB:
Pola BAB : Klien mengatakan 1 hari sekali
untuk BAB.
Karakter feses : Klien mengatakan feses berbentuk
lunak.
Riwayat perdarahan : Klien mengatakan tidak pernah
mengalami perdarahan.
BAB terakhir : Pagi jam 06.30 WIB.
Diare : Klien mengatakan tidak mengalami
diare.
Penggunaan Laksatif : Klien mengatakan tidak
menggunakan laksatif.
2. BAK:
Pola BAK : 7-8 kali/hari. Klien mengatakan
pola BAK sering tidak ada hambatan.
Karakter urine : Klien mengatakan warna dari urine
adalah kuning bening.
Nyeri BAK : Klien mengatakan tidak merasakan
adanya nyeri.
Riwayat penyakit ginjal : Klien mengatakan tidak ada
mengalami penyakit ginjal.
Penggunaan diuretic : Klien mengatakan tidak
menggunakan diuretik.
Upaya mengatasi masalah: Tidak ada masalah.
5. Mekanisme Koping:
Adaptif: Tn. SK dapat berbicara dengan orang lain misalnya keluarga bila ada
masalah seperti masalah kesehatan dirinya.
 ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. DS : Peradangan sendi Nyeri
- Klien mengeluhkan nyeri pada
pergelangan kaki dan lutut. Kelainan pada tulang
- Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk. Erosi tulang dan

- klien mengatakan nyeri timbul pada kerusakan pada

saat banyak melakukan aktivitas tulang rawan

sehari-hari, jika terkena dingin dan
jarang minum air putih. Ruptur tendon secara

DO : parsial/ total

- Skala nyeri : 6 dari NRS (0-10).

- Klien tampak meringis dan tampak Nyeri

memegangi kakinya.
- kaki klien agak sedikit
membengkak.
- Pemeriksaan TTV
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 84 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- T : 36 °C
2. DS : Deformitas skeletal Kerusakan mobilitas
- Klien mengatakan pergelangan kaki fisik
terasa linu dan kesemutan pada saat Nyeri pada
melakukan aktivitas. ekstremitas bawah
DO :
- Klien tampak mengurut kakinya. Penurunan kekuatan

- Kaki agak sedikit membengkak. otot

- Pada saat berjalan kaki sebelah

kanan agak sedikit terangkat. Keterbatasan
aktivitas
 Kerusakan mobilitas
fisik

RUMUSAN MASALAH
Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi ditandai dengan pasien tampak
meringis,memegangi kakinya, pasien mengatakan sakit dibagian lutut dan pergelangan kaki,
intensitas nyeri skala 6 diukur dengan menggunakan numeric rating scale (0-10), nyeri
timbul pada saat klien banyak melakukan aktivitas sehari-hari, jika terkena dingin dan jarang
minum air putih.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Deformitas skeletal pada persendian

ditandai dengan klien mengatakan pergelangan kaki terasa linu dan kesemutan pada saat
melakukan aktivitas dan pada saat berjalan kaki sebelah kanan agak sedikit terangkat.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
dengan peradangan sendi.
Defenisi : pengalaman
sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang actual atau
potensial atau gambaran
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(internasional asosiation
for studi of pain ) :
awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan
sehingga berat dengan akhir
yang dapat di antisipasi atau
di prediksi dan berlangsung
<6 bulan.
Batas karakteristik :
 Perubahan selera
makan.
 Perubahan tekanan
darah.
 Perubahan frekuensi
jantung.
 Perubahan frekuensi
pernafasan.
 Laporan isyarat.
 Diaphoresis.
 Prilaku distraksi
NOC NIC
- Pain level Pain manajemen
- Pain kontrol 1. Lakukan pengkajian
- Konfort level nyeri secara komperensif
termasuk lokasi,
Kriteria Hasil: karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi.
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan teknik nonverbal dari ketidak
nonfarmakologi untuk nyamanan.
mengurangi nyeri, 3. Gunakan teknik
mencari bantuan). komunikasi terapetik
 Melaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien.
dengan menggunakan 4. Kaji kultur yang
manajemen nyeri. mempengaruhi respon
 Mampu mengenali nyeri.
nyeri (skala intensitas, 5. Evaluasi pengalaman
frekuensi dan tanda nyeri masa lampau.
nyeri). 6. Evaluasi bersama pasien
 Menyatakan rasa dan tim kesehatan lain
nyaman setelah nyeri tentang ketidak efektifan
berkurang. kontrol nyeri masa
lampau.
7. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan.
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
 (misal, berjalan, ruangan, pencahayaan dan
mondar-mandir kebisingan.
mencari aktivitas 9. Kurang faktor presipitasi
yang berulang). nyeri.
 Mengekspresikan 10. Pilih dan lakukan
prilaku (misal, penanganan nyeri
gelisah, merengek, (farmakologi, non
menangis). farmakologi dan
 Masker wajah (misal, interpersonal).
mata kurang 11. Kaji tipe dan sumber
bercahaya, tampak nyeri untuk menentukan
kacau, gerakan mata intervensi.
berpancar atau tetap 12. Ajarkan tentang teknik
pada satu fokus non farmakologi.
meringis). 13. Berikan anakgetik
 Sikap melindungi area untuk mengurangi nyeri
nyeri. 14. Evaluasi keefektifan
 Fokus menyempit kontrol nyeri.
(misal, gangguan 15. Tingkatkan istirahat.
persepsi nyeri 16. Kolaborasikan dengan
hambatan proses dokter jika ada keluhan
berpikir, penurunan dan tindakan nyeri tidak
interaksi dengan berhasil.
orang dan 17. Monitor penerimaan
lingkungan). pasien tentang manajemen
 Indikasi nyeri yang nyeri.
dapat diamati.
 Perubahan posisi Analgesic Administration
untuk menghindari 1. Tentukan lokasi,
nyeri. karakteristik, kualitas dan
 Sikap tubuh derajat nyeri sebelum
melindungi. pemberian obat.
 Dilatasi pupil. 2. Cek instruksi dokter
  Melaporkan nyeri
secara verbal.
 Gangguan tidur.
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera (misal,
biologis, zat kimia,
fisik, psikologis).
2. Kerusakan mobilitas fisik.
Defenisi : keterbatasan pada
pergerakan fisik tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah.
tentang jenis obat, dosis,
frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
5.Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik
pilihan , rute pemberian,
dan dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala.
- Joint Movement: Exercise therapy :
active ambulation
- MobilityLevel 1. Monitoring vital sign
- Self Care: ADLs sebelum/ sesudah latihan
- Transfer dan lihat respon pasien
performanc saat latihan.
e

Batasan karakteristik:
 Penurunan waktu reaksi.
 Kesulitan membolak balik
posisi.
 Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti pergerakan.
 Dispnea setelah beraktivitas.
 Perubahan cara berjalan.
 Gerakan bergetar.
 Keterbatasan kemempuan
melakukan keterampilan
motorik halus.
 Keterbatasan kemempuan
keterampilan motorik kasar.
 Keterbatasan rentang
pergerakan sendi.
 Tremor akibat pergerakan.
 Ketidakstabilan postur.
 Pergerakan lambat.
 Pergerakan tidak
terkoordinasi.
Faktor yang berhubungan:
 Intoleransi aktivitas.
 Perubahan
metabolisme selular.
 Ansietas.
 Indeks masa tubuh
diatas perentil ke-75
sesuai usia.
 Gangguan kognitif.
2. Konsultasikan dengan
Kriteria Hasil : terapi fisik tentang
 Klien meningkat rencana ambulasi sesuai
dalam aktivitas fisik. dengan kebutuhan.
 Mengerti tujuan 3. Bantu klien untuk
dari peningkatan menggunakan tongkat saat
mobilitas. berjalan dan cegah
 Memverbalisasika terhadap cedera.
n perasaan dalam 4. Ajarkan pasien atau
meningkatkan tenaga kesehatan lain
kekuatan dan tentang teknik ambulasi.
kemampuan 5. Kaji kemampuan klien
berpindah. dalam mobilisasi.
 Memperagakan 6. Latih pasien dalam
penggunaan alat pemenuhan kebutuhan
bantu untuk ADLs secara mandiri
mobilisasi (walker). sesuai kemampuan.
7. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs.
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
 Konstraktur.
 Kepercayaan budaya
tentang aktivitas
sesuai usia.
 Fisik tidak bugar.
 Penurunan ketahan
tubuh.
 Penurunan kendali
otot.
 Penurunan masa otot.
 Malnutrisi.
 Gangguan
muskuloskletal.
 Gangguan
neuromuskular, nyeri.
 Agens obat.
 Penurunan kekuatan
otot.
 Kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik.
 Keadaan mood
depresif.
 Keterlambatan
perkembangan.
 Ketidaknyamanan.
 Disuse, kaku sendi.
 Kurang dukungan
lingkungan (misal,
fisik atau sosial).
 Keterbatasan
ketahanan
kardiovaskuler.
 Kerusakan integritas
struktur tulang.
 Program pembatasan
gerak.
 Keengganan memulai
pergerakan.
 Gaya hidup monoton.
 Gangguan sensori
perseptual.
 Implementasi dan Evaluasi
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/ Tanggal NO. Implementasi
DX Keperawatan
I 1. Melakukan pengkajian nyeri
21 oktober 2021
secara komperensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan gunakan
teknik komunikasi terapetik
untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien.
3. Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk nyeri untuk
menentukan intervensi.
4. Mengajarkan tentang
manajemen nyeri: kompres
hangat.
5. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri dan
meningkatkan istirahat.
Evaluasi
(SOAP)
S:
-Klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada
kaki di bagian lutut dan
pergelangan kaki. Saat
beraktivitas nyeri tidak
dirasakan, tetapi saat
duduk baru merasakan
nyeri.
- Klien mengatakan
mengerti dan akan
mencoba menggunakan
kompres hangat untuk
mengurang nyeri.
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan skala 6
(Sedang), munculnya
nyeri tidak pasti.
O:
TD : 110/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR :22x/mt
T : 36°C
- P : Banyak melakukan
aktivitas sehari-hari,jika
terkena dingin dan jarang
minum air putih.
- Q : Ditusuk- tusuk.
-R:Tutut dan pergelangan
 kaki.
- S: 6.
- T : Tidak menentu dan
kadang- kadang sakit
timbul pada pagi hari.
- Klien tampak mengerti
manajemen nyeri
(kompres hangat).
- Klien tampak belum
bisa mengontrol nyeri
dan belum bisa
melakukan manajemen
nyeri yang diajarkan.
A:
Masalah sebagian
teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.

21 oktober 2021 II 1. Memonitoring vital sign S:

sebelum/ sesudah latihan dan -Klien merasa sulit untuk
melihat respon klien saat beraktivitas akibat nyeri
latihan, dan kaji kemampuan rasakan.
klien dalam mobilisasi. O:
2.Melatih pasien dalam TD : 120/80 mmHg
pemenuhan kebutuhan ADLs HR : 80 x/menit
secara mandiri sesuai RR : 22 x/menit
kemampuan. T : 36°C
3. Membantu klien saat - Klien tampak mengurut
mobilisasi dan bantu penuhi kakinya.
kebutuhan ADLs. -Kaki agak sedikit
membengkak.

22 oktober 2021 I 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komperensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan gunakan
teknik komunikasi terapetik
untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien.
3. Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk nyeri untuk
menentukan intervensi.
4. Mengajarkan tentang
manajemen nyeri: kompres
hangat.
5. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri dan
meningkatkan istirahat.
- Pada saat berjalan kaki
sebelah kanan agak
sedikit terangkat.
Kekuatan otot : 4 (dapat
bergerak dan dapat
melawan hambatan yang
ringan).
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan.
S:
- Klien mengatakan
masih merasakan nyeri
pada kaki di bagian lutut
dan pergelangan kaki.
Bila dibawa istirahat
(tidur) nyeri berkurang.
- Klien mengatakan
mengerti dan akan
mencoba menggunakan
kompres hangat untuk
mengurang nyeri.
O:
TD : 110/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36°C
Skala nyeri : 5
- Klien tampak mengerti
manajemen nyeri

22 oktober 2021 II 1. Memonitoring vital sign
sebelum/ sesudah latihan dan
melihat respon klien saat
latihan, dan kaji kemampuan
klien dalam mobilisasi.
2.Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan.
3. Membantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs.
(kompres hangat) dan
bisa melakukan
manajemen nyeri yang
diajarkan.
- Klien sudah bisa
mengontrol nyeri.
A:
Masalah sebagian
teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.
S:
-Klien merasa sulit untuk
beraktivitas akibat nyeri
rasakan.
O:
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,7°C
Kekuatan otot : 4 (dapat
bergerak dan dapat
melawan hambatan yang
ringan).
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan.
 I 1. Melakukan pengkajian nyeri
23 oktober 2021
secara komperensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan gunakan
teknik komunikasi terapetik
untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien.
3. Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk nyeri untuk
menentukan intervensi.
4. Mengajarkan tentang
manajemen nyeri: kompres
hangat.
5. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri dan
meningkatkan istirahat.
S:
-Klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada
kaki di bagian lutut dan
pergelangan kaki. Bila
dibawa istirahat (tidur)
nyeri berkurang.
- Klien mengatakan
sudah mengerti dan
mencoba menggunakan
kompres hangat dan tarik
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri.
O:
TD : 110/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36°C
Skala nyeri : 5
- Klien tampak mengerti
manajemen nyeri
(kompres hangat) teknik
relaksasi dan distraksi.
- Klien sudah bisa
mengontrol nyeri dan
bisa melakukan
manajemen nyeri yang
diajarkan.
A:
Masalah sebagian
teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.
23 Oktober 2021 II 1. Memonitoring vital sign S:
sebelum/ sesudah latihan dan -Klien merasa sulit untuk
melihat respon klien saat beraktivitas akibat nyeri
latihan dan kaji kemampuan rasakan.
klien dalam mobilisasi. O:
2.Melatih pasien dalam TD : 120/80 mmHg
pemenuhan kebutuhan ADLs HR : 80 x/menit
secara mandiri sesuai RR : 22 x/menit
kemampuan. T : 36°C
3. Membantu klien saat Kekuatan otot : 4 (dapat
mobilisasi dan bantu penuhi bergerak dan dapat
kebutuhan ADLs. melawan hambatan yang
ringan).
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M. G dkk. 2013. Nursing interventions classification (NIC), Indonesian edition.
Indonesia: Mocomedia.

Carpenito, L. J. 1995. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

Moorhead sue, dkk. 2013. Nursing outcomes classification (NOC), Idonesian edition.
Indonesia: Mocomedia.

Mubarak, W. I., & Nurul Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia, Teori
Dan Aplikasi dalam Praktek, Jakarta: EGC.

Nurarif, A. N., & Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa NANDA, NIC, NOC dalam Berbasis Kasus, Jogjakarta:
Mediaction.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik.
Edisi 4, Jakarta: EGC.

Prasetyo, S. 2010. Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri. Surakarta: Graha Ilmu

Riset Kesehatan Dasar, RI. 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta.
 LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

No.DX Hari/tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

I 21 oktober 09.00 1. Melakukan pengkajian S:
2021
WIB nyeri secara komperensif -Klien mengatakan masih
termasuk lokasi, merasakan sakit pada kaki
karakteristik, durasi, di bagian lutut dan
frekuensi, kualitas dan pergelangan kaki. Saat
faktor presipitasi. beraktivitas sakit tidak
2. Mengobservasi reaksi dirasakan, tetapi saat
nonverbal dari duduk baru merasakan
ketidaknyamanan sakit.
gunakan teknik - Klien mengatakan
komunikasi terapetik mengerti dan akan
untuk mengetahui mencoba menggunakan
pengalaman nyeri kompres hangat untuk
pasien. mengurang nyeri.
3. Mengkaji tipe dan - Klien mengatakan nyeri
sumber nyeri untuk nyeri dirasakan skala 6
untuk menentukan (Sedang), munculnya nyeri
intervensi. tidak pasti.
4. Mengajarkan tentang O:
manajemen nyeri: TD : 110/80 mmHg
kompres hangat. HR : 82 x/menit
5.Mengevaluasi RR : 22 x/menit
keefektifan kontrol nyeri T : 36°C
dan meningkatkan -P: Banyak melakukan
istirahat. aktivitas sehari-hari, jika
terkena dingin dan jarang
minum air putih.
- Q : Ditusuk- tusuk.
-R:Tutut dan pergelangan
kaki.
- S: 6.
- T : Tidak menentu dan
kadang- kadang sakit
 timbul pada pagi hari.
- Klien tampak mengerti
manajemen nyeri
(kompres hangat).
- Klien tampak belum bisa
mengontrol nyeri dan
belum bisa melakukan
manajemen nyeri yang
diajarkan.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.

II 21 oktober 10.00 1. Memonitoring vital S:

2021
WIB sign sebelum/ sesudah -Klien mengatakan mampu
latihan dan melihat melakukan aktivitas untuk
respon klien saat mengurangi nyeri yang
latihan, dan kaji rasakan.
kemampuan klien O:
dalam mobilisasi. TD : 120/80 mmHg
2. Menganjurkan pasien HR : 80 x/menit
untuk untuk olahraga RR : 22 x/menit
santai setiap pagi, T : 36°C
seperti jalan santai. -Klien tampak mengurut
3. Melatih pasien senam kakinya.
rematik dan -Kaki agak sedikit
memberikan massage membengkak.
yang lembut pada kaki. - Pada saat berjalan kaki
sebelah kanan agak sedikit
terangkat, dan klien
berjalan secara perlahan-
 lahan.
-Kekuatan otot : 4 (dapat
bergerak dan dapat
melawan hambatan yang
ringan).
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.
I 22 oktober 10.00 1. Melakukan pengkajian S:
2021
WIB nyeri secara komperensif -Klien mengatakan nyeri
termasuk lokasi, pada kaki di bagian lutut
karakteristik, durasi, dan pergelangan kaki akan
frekuensi, kualitas dan sedikit berkurang dengan
faktor presipitasi. cara tarik nafas dalam.
2. Mengobservasi reaksi - Klien mengatakan sudah
nonverbal dari dapat mengalihkan rasa
ketidaknyamanan nyerinya.
gunakan teknik -Klien mengatakan sudah
komunikasi terapetik mengerti dan akan
untuk mengetahui mencoba menggunakan
pengalaman nyeri kompres hangat untuk
pasien. mengurang nyeri.
3. Mengkaji tipe dan O:
sumber nyeri untuk nyeri TD : 110/98 mmHg
untuk menentukan HR : 82 x/menit
intervensi. RR : 22 x/menit
4. Mengajarkan tentang T : 36°C
manajemen nyeri: Skala nyeri : 4
kompres hangat teknik - Klien tampak mengerti
relaksasi dan distraksi. manajemen nyeri
5.Mengevaluasi (kompres hangat),teknik
keefektifan kontrol relaksasi dan distraksi.
 nyeri dan meningkatkan Klien dapat melakukan
istirahat. manajemen nyeri yang
diajarkan.
- Klien sudah bisa
mengontrol nyeri.
A:
Masalah sebagian teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.

II 22 oktober 10.40 1. Memonitoring vital S:

2021
WIB sign sebelum/ sesudah -Klien mengatakan latihan
latihan dan melihat pemenuhan kebutuhan
respon klien saat pergerakan bermanfaat
latihan, dan kaji dilakukan.
kemampuan klien O:
dalam mobilisasi. TD : 120/80 mmHg
2. Menganjurkan pasien HR : 80 x/menit
untuk untuk olahraga RR : 22 x/menit
santai setiap pagi, T : 36°C
seperti jalan santai. Kekuatan otot : 4 (dapat
3. Melatih pasien senam bergerak dan dapat
rematik. melawan hambatan yang
ringan).
-Klien berjalan secara
perlahan-lahan.
-Klien senam pagi dan
jalan santai.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan.
I 23 oktober 10.00 1. Melakukan pengkajian S:
2021
WIB nyeri secara komperensif -Klien mengatakan nyeri
termasuk lokasi, pada kaki di bagian lutut
karakteristik, durasi, dan pergelangan kaki
frekuensi, kualitas dan sudah mulai berkurang
faktor presipitasi. dengan kompres hangat,
2. Mengobservasi reaksi tarik nafas dalam dan
nonverbal dari beristirahat.
ketidaknyamanan -Klien mengatakan sudah
gunakan teknik mengerti dan mencoba
komunikasi terapetik menggunakan kompres
untuk mengetahui hangat dan tarik nafas
pengalaman nyeri dalam untuk mengurangi
pasien. nyeri.
3. Mengkaji tipe dan O:
sumber nyeri untuk nyeri TD : 110/80 mmHg
untuk menentukan HR : 82 x/menit
intervensi. RR : 24 x/menit
4. Mengajarkan tentang T : 36°C
manajemen nyeri: Skala nyeri : 3
kompres hangat dan -Klien terlihat rileks, dapat
teknik relaksasi, beristirahat.
distraksi. - Klien tampak mengerti
5.Mengevaluasi manajemen nyeri
keefektifan kontrol nyeri (kompres hangat) teknik
dan meningkatkan relaksasi dan distraksi
istirahat. - Klien sudah bisa
mengontrol nyeri dan bisa
melakukan manajemen
nyeri yang diajarkan.
A:
Masalah sebagian teratasi.
P:
 Intervensi dilanjutkan.

II 23 oktober 11.00 1. Memonitoring vital S:

2021
WIB sign sebelum/ sesudah -Klien mengatakan dapat
latihan dan melihat mempertahankan dan
respon klien saat meningkatkan latihan.
latihan, dan kaji - Klien mengatakan
kemampuan klien mengerti dan akan
dalam mobilisasi. melakukan senam rematik
2. Menganjurkan pasien serta olahraga santai setiap
untuk untuk olahraga pagi.
santai setiap pagi, O:
seperti jalan santai. TD : 120/80 mmHg
3. Melatih pasien senam HR : 80 x/menit
rematik. RR : 22 x/menit
T : 36 °C
Kekuatan otot : 4 (dapat
bergerak dan dapat
melawan hambatan yang
ringan).
-Klien mampu melakukan
kebutuhan mobilisasi
secara mandiri dan
melakukan senam rematik.
A:
Masalah teratasi.
P:
Intervensi dihentikan.