KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM. 3,5 Nomor 1365
Komplek RS Mohammad Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : info@poltekkespalembang.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Asal SMA/MA/SMK : ……………………………………………..
Program Studi Pilihan : ……………………………………………..
Tinggi Badan (TB) : ............................................................cm
Berat Badan (BB) : ............................................................kg
No HP/WA : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Memiliki tinggi badan lebih dari atau sama dengan tinggi badan minimum yang dipersyaratan
dalam Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Palembang Tahun 2020.
2. Tidak menggunakan dan atau terlibat narkoba atau obat-obatan terlarang lainnya.
3. Bagi wanita- Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan di
Poltekkes Kemenkes Palembang.
4. Tidak memiliki cacat fisik yang dapat mengganggu aktifitas pendidikan saya atau pun
pekerjaan saya nantinya.
5. Tidak buta warna.
6. Untuk Jurusan Keperawatan Gigi - Tidak kidal.
7. Tidak mengidap penyakit hepatitis, tuberkulosis, AIDS, epilepsi, gangguan jiwa, dan penyakit
lain yang dapat berpotensi menularkan kepada orang lain dan atau akan mengganggu
aktifitas perkuliahan saya
8. Tidak akan pindah ke program studi lain.
9. Tidak akan meminta kembali biaya pendidikan yang sudah saya bayarkan karena saya
berhenti atau diberhentikan sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang.
10. Akan patuh dan taat kepada semua peraturan dan tata tertib yang berlaku selama saya
mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Palembang.

Apabila pada saat ini atau pada saat menjadi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang
saya terbukti melanggar pernyataan saya di atas maka saya bersedia diberhentikan sebagai
mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui …………………….., ……………………

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa,

Meterai
Rp. 6.000,-

___________________________ ___________________________

Jurusan Keperawatan Palembang(0711) 351081 Prodi Keperawatan Baturaja (0735) 320533

Prodi Keperawatan Lubuk Linggau (0733) 451036 Prodi Keperawatan Lahat (0731) 324257
Jurusan Gizi (0711) 5610029 Jurusan Kebidanan (0711) 360952 Prodi Kebidanan Muara Enim (0734) 421951
Jurusan Farmasi (0711) 352071 Jurusan Keperawatan Gigi (0711) 440142 Jurusan Analis Kesehatan (0711) 419064
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0711) 363941