SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................., ..........................

NISN

: ................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan *)

Asal Sekolah

: ................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................

.................................................... Kode Pos.............
No. Telepon/HP : ......................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2012/2013 dengan Benar dan saya akan
Menerima Segala Keputusan Panitia, termasuk atas hasil pengukuran tinggi
badan pada saat uji kesehatan, dll.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak
diikutsertakan lagi dalam proses Sipenmaru TA. 2012/2013 dan saya akan
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya
lakukan.
,

2012.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

..................................
Note:
*) = Coret yg tidak perlu

SURAT PERNYATAAN (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................., ..........................

NISN

: ................................

Asal Sekolah

: ................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................

.................................................... Kode Pos.............
No. Telepon/HP : ......................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Sedang Hamil dan jika
nanti diterima sebagai mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
saya Tidak akan Hamil Selama Mengikuti Pendidikan di Jurusan Kebidanan /
Keperawatan *).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak
diikutsertakan lagi dalam proses Sipenmaru TA. 2012/2013 dan saya bersedia
mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Mengetahui:
Orang tua/Wali,

.,

2012.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

..................................

..................................

Note:
1. SURAT PERNYATAAN ini dilampiri dengan hasil pemeriksaan PP Test dari instansi pemerintah
(Puskesmas/RS)
2. *) = Coret yg tidak perlu

LABEL MAP BERKAS PENDAFTARAN

SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TA. 2012/2013

No. Pendaftaran :

..

Nama

..

Pilihan Jurusan :

1. ..
2. ..

Nomor Telp/HP :

..