Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN CANDIPURO
DESA CANDIPURO
Jl. Jend. Sudirman No. 130 Candipuro, (0334) 575322, Kode Pos 67373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : SUYONO

JABATAN : KETUA RT 04 DUSUN CANDI WETAN DESA CANDIPURO KECAMATAN

CANDIPURO KABUPATEN LUMAJANG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anggota penduduk kami yang bernama ARIFIN SUDARSONO
dalam kegiatan rumah tangga sehari-hari tidak menggunakan sarana Perusahaan Daerah Air Minum
(PDAM).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk kepentingan sebagaimana mestinya.

Candipuro, 1 Maret 2017


Mengetahui,
KEPALA DESA CANDIPURO KETUA RT 04

SUWARI, SH SUYONO
NIP. 19681125 200701 1 016

Anda mungkin juga menyukai