Surat Permohonan Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP Poltekkes

Kemenkes Kupang Tahun Akademik 2021/2022

Kepada Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang
di
tempat

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

1. Nama Lengkap/ No. HP : Alisia Puspa Dewi Wirtha / 0823 7767 4699
2. Jurusan di Sekolah : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
3. Tinggi Badan : 150 cm
4. Tempat, Tanggal Lahir : Kaiwatu, 29 Desember 2003
5. Nama Sekolah : SMA Negeri 13 Maluku Barat Daya
6. Alamat dan telepon Sekolah : Tiakur
7. Akreditas Sekolah : B
8. Nama Orang Tua/Wali : Yolanda Mehdila
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Ibu Rumah Tangga
10 Alamat dan telp/HP Orang Tua/Wali : Kaiwatu / 0812 3943 6739
.
11 Jumlah saudara, anak ke 2 (dua) dari 4 (empat) bersaudara.
.
12 Alamat Rumah : Desa Kaiwatu, Kec. Moa Lakor
.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa

Melalui Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Poltekkes Kemenkes Kupang
Tahun Akademik 2021/2022 dengan pilihan :
Jurusan/Prodi :
1. Keperawatan. Kupang
2. Gizi

Mengetahui, Kupang, 14 April 2021

Kepala Sekolah Pendaftar

JOHANA HELENA BEBENA, S.PD ALISIA PUSPA DEWI WIRTHA

NIP. 20061206 200008 2001 NIS. 0037943185
Surat