FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MIN 3 Pekanbaru
Tahun Pelajaran 2022/2023
A. Registrasi Siswa
1. Nomor Registrasi : PPDB-20220517101233
2. Jalur Pendaftaran : Baru
3. Masuk Di Kelas : Kelas 1
B. Keterangan Pribadi Siswa
1. Nama : Sofie Putri Delcha
2. NISN :
3. NIK : 1471024402160002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tinggi/Berat Badan/Gol Darah : 110 CM / 17 Kg / Tidak Tau
6. Tempat/Tanggal Lahir : Kampar, 04 February 2016
7. Agama : Islam
8. Alamat/Desa : Jl. Karya 1 Perum Miduk Blok F No. 02, Air Dingin
9. Kec./Kab. : Bukit Raya, Pekanbaru
10. Provinsi/Kode Pos : Riau, Kode Pos 28281
C. Keterangan Orang Tua
1. No. KK : 1471021209130005
2. Nama Ayah : Hadellisyah Putra Daer
3. NIK Ayah : 1471020107870041
4. Agama Ayah : Islam
5. Pendidikan Ayah : SMA/MA (Sederajat)
6. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
7. Nama Ibu : Chairunnisa
8. NIK Ibu : 1471076910900001
9. Agama Ibu : Islam
10. Pendidikan Ibu : SMA/MA (Sederajat)
11. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
12. Penghasilan Ortu : Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000
13. No. HP/WA : 082391330797
D. Ket. Pendidikan Sebelumnya
1. Asal Sekolah : TK
2. Status Sekolah : Swasta
3. Nama Sekolah : Al-Husna
4. Alamat/Desa Sekolah : Jl. Hiu, Tanah Merah
5. Kec./Kab. : Siak Hulu, Kampar
6. Provinsi/Kode Pos : Riau, Kode Pos 28452
7. No Ujian Nasional :
Bukit Raya, 17 May 2022
Orang Tua/Wali Panitia
. .

Hadellisyah Putra Daer __________________