FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2020/2021

SMK Kawung 1 Surabaya

No Pendaftaran Diisi oleh Panitia

A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : NADIA PUTRI ADIWARDANI
2. Unit Sekolah Pilihan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK Kawung 1 surabaya)
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 31 Maret 2004
5. No Kartu keluarga : 3573011410140010
6. Nomer NIK : 3573017103040003
7. Alamat : JL. LESTI NO. 26 RT : 002 / RW : 006
a. Kelurahan : BUNULREJO
b. Kecamatan : BLIMBING
c. Kabupaten / Kota : MALANG
d. Kode POS : 65123
8. Agama : Kristen Protestan
9. Anak ke : 2 dari 2 Bersaudara
10. golongan darah : AB
11. penyakit yang pernah diderita :
12. kelainan jasmani :
13. jarak rumah ke sekolah : <1 KM
14. No. Telp/HP : 082332658752
15. Bertempat tinggal dengan : Orang Tua
16. pilihan jurusan : Akuntansi dan Keuangan Lembaga(akl)

B. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

1. Masuk Menjadi Siswa Baru
a. Nama Sekolah Asal : SMP KAWUNG 1 SURABAYA
b. Nomor Ijazah :
c. Nisn : 0044696772
c. Jumlah nilai :

DATA PRIBADI ORANG TUA SISWA

A. AYAH
1. Nama : MOCH SAICHU
2. NIK : 3573011107700006
2. Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 11 Juli 1970
3. Alamat : JL. LESTI NO. 26
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Instansi :
7. jabatan :
8. Penghasilan/bulan : Rp. 3.000.000,-
9. Pendidikan Terakhir : SMA/SMK/MAN
10. No. Telp/HP : 082332658752

B. IBU
1. Nama : ELIYONA HULISELAN
2. NIK : 3573016903670005
2. Tempat, Tanggal Lahir : AMBON, 29 Maret 1967
3. Agama : Kristen Protestan
4. Alamat : JL. LESTI NO. 26
5. Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
6. Instansi :
7. jabatan :
8. Penghasilan/bulan : Rp. 0,-
9. Pendidikan Terakhir : SMA/SMK/MAN
10. No. Telp/HP : 082332658752

C. WALI
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir : , 00 0000
3. agama : Kristen Protestan
4. Alamat :
5. Pekerjaan : Tidak Ada Pilihan
6. Instansi :
7. jabatan :
8. Penghasilan/bulan : Rp. 0,-
9. Pendidikan Terakhir : Tidak Ada Pilihan
10. No. Telp/HP :
11. Email :

surabaya, 29 April 2020

Orang Tua/Wali

(.....................................)