UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH

PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK : 2023/2024

No.Bukti Setoran BANK : FT23248DY0RD

NISN / Tahun : 0046720252 / 2023 Pas Foto

Jalur Penerimaan : SMA Pindahan Lanjutan 3x4x4
Fakultas : EKONOMI

Program Studi : S1 MANAJEMEN

CARA MENGISI :
1. Berilah tanda Ppada tanda ¨ sesuai dengan jawaban anda.
2. Mohon ditulis dengan huruf BALOK ( KAPITAL)
3. Mohon diisi sesuai dengan Ijazah SMU, KTP dan KK.

1. DETAIL DATA MAHASISWA

Nama : MHD. HAIKAL ALWAFI
: Diisi oleh
No. Pokok Mahasiswa PANITIA
Tempat Lahir : BLANGPIDIE

Jenis Kelamin : ¨ Laki-Laki ¨ Perempuan

Nama Ibu Kandung : RIKA SAPUTRI

Tanggal Lahir : 05 MARET 2004

Agama : ISLAM

2. ALAMAT MAHASISWA
Kewarganegaraan INDONESIA
NIK (Nomor KTP) : 1112010503040000

NISN : 0046720252

NPWP : ( Jika ada)

Jalan : RAMLI SAADI

Dusun : - RT : - RW : -
Kelurahan : GEULUMPANG PAYONG Kodepos 23764
Kecamatan : BLANGPIDIE

Jenis Tinggal : ¨ Bersama Orang Tua ¨ Kost ¨ Saudara/Wali ¨ Sendiri

Alat Transportasi : ¨ Mobil ¨ Sepeda Motor ¨ Sepeda ¨ Angkutan Umum
Telepon / HP : 082110864856

Email : WAFI04030266@gmail.com

Penerima KPS : ¨ Ya ¨ Tidak No KPS :

Alamat di Banda Aceh : KOMPLEKS LEVITA YALZY,
JL.CENDANA UTAMA, JEULINGKE,
KEC. SYIAHKUALA, KOTA BANDA
ACEH, ACEH
3. DATA ORANG TUA
A. Ayah
NIK (Nomor KTP) : 1112012707770000

Nama : HELMAN HASAN

Tempat / Tanggal Lahir : BLANGPIDIE / 27 - 07 - 1977

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : WIRASWASTA
: GEULUMPANG PAYONG,
Alamat BLANGPIDIE,
ACEH BARAT DAYA, ACEH

Penghasilan Perbulan :
Rp. 4.000.000 - 3.000.000
Telepon / HP 082138967728

B. Ibu
NIK (Nomor KTP) :
1112016406840000
Nama :
RIKA SAPUTRI
Tempat / Tanggal Lahir :
SUAK / 24 - 06 - 1984
Pendidikan Terakhir :
S1
Pekerjaan :
PNS
GEULUMPANG PAYONG,
Alamat BLANGPIDIE,
ACEH BARAT DAYA, ACEH
Penghasilan Perbulan :
Rp. 4.000.000 - 3.000.000
Telepon / HP : 085207219322

4. DATA WALI
Wali
NIK (Nomor KTP) :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Penghasilan Perbulan :
Rp.
Telepon / HP :

Banda Aceh, ……………………………

Mahasiswa yang bersangkutan,
( ______________________________ )