UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH

PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK : 2023/2024

No.Bukti Setoran BANK : Nomor Transaksi : FT23227J782D

NISN / Tahun : 44013846/ 2023

Pas Foto
Jalur Penerimaan : SMA Pindahan Lanjutan 3x4x4
Fakultas : Agama Islam

Program Studi : S1 Pendidikan Agama Islam

CARA MENGISI :
1. Berilah tanda Ppada tanda ¨ sesuai dengan jawaban anda.
2. Mohon ditulis dengan huruf BALOK ( KAPITAL)
3. Mohon diisi sesuai dengan Ijazah SMU, KTP dan KK.

1. DETAIL DATA MAHASISWA

Nama : Selvi Hairida Sara
: Diisi oleh
No. Pokok Mahasiswa PANITIA
Tempat Lahir : Takengon

Jenis Kelamin : ¨ Laki-Laki ¨ Perempuan

Nama Ibu Kandung : Sendi Paridah

Tanggal Lahir : 03 Maret 2004

Agama : Islam

2. ALAMAT MAHASISWA
Kewarganegaraan Indonesia
NIK (Nomor KTP) : 1117010505150010

NISN :
44013846
NPWP : - ( Jika ada)
Jalan : Bireun – Takengon Km. 65

Dusun : Kedai RT : RW :
Kelurahan : Reronga Kodepos :
Kecamatan : Gajah Putih

Jenis Tinggal : ¨ Bersama Orang Tua ¨ Kost ¨ Saudara/Wali ¨ Sendiri

Alat Transportasi : ¨ Mobil ¨ Sepeda Motor ¨ Sepeda ¨ Angkutan Umum
Telepon / HP : 085261922308

Email : sfi822310@gmail.com

Penerima KPS : ¨ Ya ¨ Tidak No KPS :

: Kelurahan Bathoh Kec. Lueng Bata
Alamat di Banda Aceh Banda Aceh
(jika mahasiswa dari luar daerah)
3. DATA ORANG TUA
A. Ayah
NIK (Nomor KTP) : 1104101106740000

Nama : Hairul

Tempat / Tanggal Lahir : Bergang, 11 Juni 1974

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Petani/ Pekebun

Alamat : Desa Reronga, Kec. Gajah Putih, Kab. Bener Meriah

Penghasilan Perbulan :
Rp. 2.000.000,-
Telepon / HP 082198797808

B. Ibu
NIK (Nomor KTP) :
1104105404780000
Nama :
Sendi Paridah
Tempat / Tanggal Lahir :
Bergang, 14 April 1978
Pendidikan Terakhir :
SMP
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Alamat Desa Reronga, Kec. Gajah Putih, Kab. Bener Meriah
Penghasilan Perbulan :
-
Telepon / HP : 081280607941

4. DATA WALI
Wali
NIK (Nomor KTP) :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Penghasilan Perbulan :
Rp.
Telepon / HP :

Banda Aceh, 15 Agustus 2023

Mahasiswa yang bersangkutan,

Selvi Hairida Sara