CONTOH PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA BARU T.A.

2023/2024

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH

PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK : 2023/2024

No.Bukti Setoran BANK :

NISN / Tahun : 00123456/ 2023
Pas Foto
Jalur Penerimaan : SMA Pindahan Lanjutan
3x4x4
Fakultas : Ekonomi
Program Studi : S1 Manajemen

CARA MENGISI :
1. Berilah tanda Ppada tanda  sesuai dengan jawaban anda.
2. Mohon ditulis dengan huruf BALOK ( KAPITAL)
3. Mohon diisi sesuai dengan Ijazah SMU, KTP dan KK.

1. DETAIL DATA MAHASISWA

Nama : Ariani Lisa
: Diisi oleh
No. Pokok Mahasiswa PANITIA
Tempat Lahir : Banda Aceh

Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan

Nama Ibu Kandung : Jasmina

Tanggal Lahir : 21 Juli 2005

Agama : Islam

2. ALAMAT MAHASISWA
Kewarganegaraan Indonesia
NIK (Nomor KTP) : 11120312616400002

NISN : 00123456

NPWP : 123236131321311 ( Jika ada)

Jalan : Unmuha No. 91

Dusun : Lampuuk RT : 0 RW : 0
Kelurahan : Bathoh Kodepos : 12345
Kecamatan : Lueng Bata

Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua  Kost  Saudara/Wali  Sendiri

Alat Transportasi :  Mobil  Sepeda Motor  Sepeda  Angkutan Umum
Telepon / HP : 08126912345

Email : arianilisa@gmail.com

Penerima KPS :  Ya  Tidak No KPS :

: Jalan Unmuha no. 91 Kelurahan Bathoh Kec. Lueng Bata Banda Aceh
Alamat di Banda Aceh
(jika mahasiswa dari luar daerah )
3. DATA ORANG TUA
A. Ayah
NIK (Nomor KTP) : 11121323346313

Nama : Robert Yanto

Tempat / Tanggal Lahir : Belanda/ 19 Mei 1970

Pendidikan Terakhir : S3

Pekerjaan : Dosen

Alamat : Jalan Unmuha no. 91 Kelurahan Bathoh Kec. Lueng Bata Banda Aceh

Penghasilan Perbulan : Rp. 10.000.000,-

Telepon / HP 080812312323
B. Ibu
NIK (Nomor KTP) : 123264676331116116

Nama : Jasmina

Tempat / Tanggal Lahir : Bandung/ 20 Agustus 1975

Pendidikan Terakhir : S2

Pekerjaan : PNS

Alamat Jalan Unmuha no. 91 Kelurahan Bathoh Kec. Lueng Bata Banda Aceh

Penghasilan Perbulan : Rp. 4.000.000,-

Telepon / HP : 0853629712456

4. DATA WALI
Wali
NIK (Nomor KTP) : 2131546897264684

Nama : Daniel Yanto

Tempat / Tanggal Lahir : Belanda/ 25 Oktober 1973

Pendidikan Terakhir : S2

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Ahman Yani No.146 Bandung , Jawa Barat

Penghasilan Perbulan : Rp. 12.000.000,-

Telepon / HP : 12564897131921

Banda Aceh,20 Juli 2023

Mahasiswa yang bersangkutan,

( Ariani Lisa )
Contoh Pengisian Surat
Pernyataan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ariani Lisa
Tempat dan Tanggal Lahir : Banda Aceh dan 21 Juli 2005
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 00123456
Lulus Pada Prodi : S1 Manajemen
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Banda Aceh
Nomor Pokok Sekolah (NPSN) : 10105389
Asal Perguruan Tinggi
(Bagi Jalur Pindahan /Lanjutan) :-
Alamat Sekarang (yang Jelas) : Jalan Unmuha no. 91 Kelurahan Bathoh Kec. Lueng Bata
Banda Aceh.
No. Hp : 08126912345
Email : Arianilisa@gmail.com
Nama dan No. HP Orang Tua/Wali : Robert Yanto / 0853629712456

1. Bahwa Dokumen / Surat-surat yang saya lampirkan sebagai syarat untuk melanjutkan studi di
Universitas Muhammadiyah Aceh adalah benar (sah/tidak palsu).
2. Bahwa Saya tidak pernah terlibat dalam tindak kriminal apapun.
3. Apabila saya tidak aktif kuliah selama 2 (dua) semester atau lebih tanpa pemberitahuan, maka
saya bersedia untuk dikeluarkan dari Universitas Muhammadiyah Aceh.
4. Apabila saya tidak Aktif Kuliah Selama 2 Semester dan tidak dapat menyelesaikan studi sesuai
dengan ketentuan (S2 = 8 Semester, S1= 14 Semester dan D3 = 10 Semester), maka saya
bersedia dikeluarkan dari Univesitas Muhammadiyah Aceh.
5. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku pada Universitas
Muhammadiyah Aceh, dan bersedia dikeluarkan dari kampus jika melanggar peraturan dan tata
tertib, tanpa pengembalian segala biaya/ uang yang telah dibayarkan.
6. Saya bersedia dituntut di Pengadilan, apabila pernyataan saya tersebut di atas dikemudian hari
tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak mana pun.

Banda Aceh, 20 Juli 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,
Orang Tua/ Wali,

( Robert Yanto ) ( Ariani Lisa )