FORM BIODATA CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL

REGISTRASI SOSIAL EKONOMI (REGSOSEK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH FIKRI HANAFI

Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 26 SEPTEMBER 2000

Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : PELAJAR

Agama : ISLAM

Status Perkawinan (Centang salah satu) : Belum Kawin Cerai Hidup

Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : SMA/SMK SEDERAJAT

Nomor Handphone : 085604835261

E-mail : hanafifikri480@gmail.com

NIK : 3510232609000001

NPWP (jika ada) :-

Alamat Lengkap : Dusun Krajan 1RT 010/ RW 002 Ds. Tegalsari, Kec. Tegalsari

Dengan ini menyatakan sebagai Calo Petugas Pendataan Awal Regsosek

Banyuwangi, 13 September 2022

Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

MOH FIKRI HANAFI

Rekomendasi Panitia Rekrutmen:

Catatan/Pertimbangan Lain Paraf Panitia

 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MOH FIKRI HANAFI

Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 26 SEPTEMBER 2000

Pekerjaan : PELAJAR

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Dusun Krajan 1RT 010/ RW 002 Ds. Tegalsari, Kec. Tegalsari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Tegalsari Kelurahan Tegalsari. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banyuwangi, 13 September 2022

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

……………………………………. MOH FIKRI HANAFI

 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai dan dapat Menggunakan

Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH FIKRI HANAFI

Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 26 SEPTEMBER 2000

Pekerjaan : PELAJAR

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Dusun Krajan 1RT 010/ RW 002 Ds. Tegalsari, Kec. Tegalsari

Merk & Tipe Handphone : Redmi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut: tipe Android; versi Minimal: 4.4
(Kitkat); RAM Minimal: 2 GB; Internal Memory: Free space minimal 2 GB; memiliki Internal
GPS, kamera berfungsi dengan baik. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan
dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 13 September 2022

Yang menyatakan,

MOH FIKRI HANAFI

 Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH FIKRI HANAFI

Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 26 SEPTEMBER 2000

Pekerjaan : PELAJAR

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat Lengkap : Dusun Krajan 1RT 010/ RW 002 Ds. Tegalsari, Kec. Tegalsari

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN

1. Tahun 2015 s/d 2018 : Lulus dari SMKN 1 TEGALSARI

PENGALAMAN KERJA

1. Awal Tahun 2022 : Pasar

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun 2016 s/d 2018 : DEWAN AMBALAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Banyuwangi, 13 September 2022

Hormat Saya

MOH FIKRI HANAFI

 Banyuwangi, 13 September 2022

Perihal : Lamaran Pekerjaan

Lampiran : berkas

Kepada Yth.

Kepala Badan Pusat Statistik

Kabupaten Banyuwangi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH FIKRI HANAFI

Tempat, Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 26 SEPTEMBER 2000

Umur : 22 th

. Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan Terakhir : SMA/SMK

Alamat : Dusun Krajan 1RT 010/ RW 002 Ds. Tegalsari, Kec. Tegalsari

Nomor Telepon : 085604835261

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal Regsosek, bersama
surat ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai Petugas Pendataan Awal Regsosek
sebagai Koseka/PML/PPL*) yang bertugas di Kecamatan ………………………….
Desa/Kelurahan*) …………………………………..

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas- berkas sebagai
berikut:

1. fotokopi ijazah pendidikan terakhir,

2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya ,

 3. pas foto ukuran 3×4 cm dan 4×6 cm terbaru,

4. daftar riwayat hidup,

5. surat pernyataan bertempat tinggal, dan

6. surat pernyataan memiliki dan menguasai penggunaan

gadget/tablet/smartphone.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat diterima dalam
pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

MOH FIKRI HANAFI

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku petugas Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi BPS Kabupaten Banyuwangi.

Nama : MOH FIKRI HANAFI

NIK : 3510232609000001

Alamat : Dusun Krajan 1RT 010/ RW 002 Ds. Tegalsari, Kec. Tegalsari

Telp/HP : 085604835261

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal kegiatan
yang telah ditentukan dan akan melaksanakan pendataan sesuai dengan perjanjian kerja.
Dalam hal di kemudian hari, saya tidak melaksanakan pendataan sesuai dengan perjanjian
kerja tanpa alasan yang sah*), maka saya bersedia mengembalikan biaya pelatihan yang telah
saya terima meliputi biaya penginapan, uang saku pelatihan, dan uang transport ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 13 September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

MOH FIKRI HANAFI

Catatan:
*) Misal: kondisi sakit yang dibuktikan dengan catatan medis (surat keterangan dokter/institusi
kesehatan, hasil rekam medis) atau meninggal dunia, dan sebagainya (jika perlu seluruh
kondisi “alasan yang sah” yang dapat dipertimbangkan dituangkan dalam kontrak).