SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA.2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nik
Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Angkatan/Semester
Jenjang/Prodi/Fakultas
Perguruan Tinggi
Angkatan
Semester
Nama Orang Tua/Wali
Pekerjaan Orang Tua/Wali
: 52030245000003
: AYU RIZKI LESTARI
: 018.04.0019
: Rumbuk, 15-05-2000
: 2018/ Semester 7 (Tujuh)
: Fakultas Hukum
: Universitas Islam AL Azhar Mataram
: 2018
: 7 (Tujuh)
: SUNARDI
: Pensiunan PNS

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik
yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Mataram, 06 Desember 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka.Prodi/Ka.Jur/Ka.Dept.

…………………………… AYU RIZKI LESTARI

NIP/NIDN Nim:

SURAT KETERANGAN
 Nomor : Rbk/236/Pem/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MURADUL ASYIQIN, SH.I
Jabatan : Sekretaris Desa Rumbuk

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AYU RIZKI LESTARI
NIK : 52030245000003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Rumbuk, 15-05-2000
Status : Belum Menikah
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Rumbuk, Tanah Gadang I Kecamatan Sakra Kabupaten
Lombok Timur.

Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan dan surat pengantar dari kepala desa Rumbuk, bahwa
nama yang bersangkutan di atas memohon untuk diberikan bantuan berupa UKT di Universitas
Islam Al-Azhar mataram, dikarenakan dampak dari COVID-19 yang sedang melanda.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rumbuk, 06 Desember 2021

An. Kepala Desa Rumbuk

MURADUL ASYIQIN, SH.I