FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA PROGRAM PROFESI

NERS ANGKATAN XIX - TAHUN AKADEMIK 2021 /
2022

KepadaYth ; Ketua Jurusan

Profesi Ners Foto 3 x 4
di- Fakultas Kedokteran dan
Tempel disini
Ilmu Kesehatan

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

1. Nama Lengkap : Adriana Febriani
2. Tempat/Tgl.Lahir : 01 Februari 1997
3. Agama : Islam
4. Asal Institusi : UIN Alauddin Makassar
5. Alamatrumah : Jln. Muhajjirin III
6. Notlp./Hp : 082191944603
7. E-Mail : adrianafebriani808@gmail.com
ORANG TUA
1. AYAH
Nama : Muhammad Darwis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pomala
No. Tlp/HP : 082393362633
2. IBU
Nama : Sitti Hawiah S.Pd SD
Pendidikan : S1
Pekerjaan :.PNS
Alamat : Bone
No. Tlp/HP : 085399502595
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa program
profesi Ners Angkatan XIX di Jurusan Profesi Ners FKIK UIN Alauddin.

Mengetahui Samata, 30 Agustus 2021

Orangtua/Wali Yang Mengajukan Permohonan,

Sitti Hawiah S.Pd SD Adriana Febriani

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adriana Febriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1
Angkatan : 2021
Alamat : Jln Muhajjirin III
No. Hp/Tlp. Rumah : 082191944603

Menyatakan bersedia mengikuti program profesi ners Angkatan XIX T.A 2021/2022
di Fakultas Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar, dan bersedia menyelesaikan semua
persyaratan administrasi serta mengikuti semua aturan yang berlaku pada program tersebut..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samata-Gowa, 30 Agustus 2021

Mengetahui,
Orang tua/wali mahasiswa (i) Yang membuat pernyataan,
Materai
6000

Sitti Hawiah S.Pd SD ...... Adriana Febriani

 LEMBAR KONTROL
PENDAFTARAN PROGRAM PROFESI NERS
(diisi oleh petugas)

Nama : Adriana Febriani

Asal Institusi : UIN Alauddin Makassar
Tanggal Pengembalian Formulir :
N Kelengkapan
Jenis berkas
o Ya Tidak
1 Bukti pembayaran pendaftaran
2 Formulir Pendaftaran
3 Surat Ket.Lulus ( Alumni UIN 2019)
4 Surat Pernyataan
5 Pas foto 3 x 4 (2 lembar)
6 Fotocopy KTP
7 Foto copy legalisasi ijazah S1
Foto copy legalisasi Transkrip nilai
8
S1

9 Sertifikat CBT yang dikeluarkan oleh

UIN Alauddin Makassar

10 Sertifikat BTQ yang dikeluarkan oleh

UIN Alauddin Makassar

11 Sertifikat PIBA yang dikeluarkan oleh

UIN Alauddin Makassar

12 Sertifikat TOEFL dari lembaga

bahasa dengan nilai minimal 400*

13 Sertifikat pelatihan atau seminar

Kesehatan ( minimal 2)

14 Sertifikat prestasi lain (bila ada/tidak

wajib)
Hasil pemeriksaan kesehatan :
Tinggi badan
Narkoba
Buta Warna

Keterangan :
Berkas lengkap :
Berkas tidak lengkap :
*) : Bila Pendaftar bukan Alumni UIN Alauddin Makassar
Petugas,