FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 (PPDS-1)
DAN KEDOKTERAN LAYANAN PRIMER (DLP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

Isilah formulir pendaftaran ini selengkap-lengkapnya dan atas dasar sesuai kebenaran. Diisi secara tulis tangan atau diketik rapi dan
jelas terbaca. Setelah diisi dan ditanda tangani oleh yang berkepentingan, unggah formulir ini beserta lampiran persyaratan yang
diperlukan ke laman situs https://pendaftaran.unpad.ac.id

PENDAFTARAN SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP) : GELOMBANG : 1 TAHUN 2020

PERIODE MULAI PENDIDIKAN : ( Agustus ) Tahun Akademik 2020 /2021
*) Coret yang tidak perlu.
Program Studi/Konsentrasi yang ada di minati (dengan mengisi tanda (V) pada kolom yang tersedia), dibawah ini :
A. Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) :
Program Studi Anestesiologi & Reanimasi
Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Bedah Saraf
Program Studi Obstetri & Ginekologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
Program Studi Radiologi
Program Studi Orthopaedi & Traumatologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir
Program Studi Ilmu Bedah Urologi
Program Studi Ilmu Bedah Anak V
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
Program Studi Ilmu Bedah Plastik
B. Program Studi Dokter Layanan Primer (DLP)

Instansi Asal Bekerja/Pengusul :

Departemen Pemerintah :..............................................................................................................................................
TNI
POLRI
BUMN :.........................................................................................................................................................................
FK.Negeri/Swasta : .......................................................................................................................................................
V RS.Negeri/Swasta : RS. Roemani Muhammadiyah Semarang
Swasta Perorangan / Pasca PTT. / Pra PTT.
........................................................................................................................................................................................
dengan surat No.: B-1.2/317/RSR/II/2020, tanggal 17 Februari 2020
Sumber Pembiayaan Pendidikan :
V Mandiri (biaya pribadi)
Beasiswa : ......................................................................................................................................................................
dengan surat keterangan beasiswa No.: .........................................................................., tanggal ......................................................

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

-1-
 1. Nama lengkap (tanpa gelar) : Ahmad Afianto Tanda Tangan :
2. Tempat dan tanggal lahir: Semarang/ 29-09-1989
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
6. Alamat lengkap persuratan :
Jalan Anyar Gang Melati Bringin
Rt 01 Rw 06 Ngaliyan-Semarang (50189)

Foto berwarna
4 x 6 cm
E-Mail : faruq290989@gmail.com (latar belakang
kuning)
Telepon : Hp. : 085640500010
7. Data Keluarga

Ayah Ibu
Nama : (Alm) H. Suyari Muttolib Nama :Hj. Koriyati
Agama : Islam Agama :Islam
Pekerjaan/jabatan : Pensiunan PNS Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat : jl. Wahyu Asri dlm V/26 Ngaliyan Alamat : jl. Wahyu Asri Dlm V/26 Ngaliyan

Isteri atau Suami

Nama : dr. Anjelia Paramita

Tempat/tanggal lahir : Semarang/ 23 Agustus 1990
Agama : Islam
Status kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan/jabatan : Swasta
Alamat : Jl. Wahyu Asri Dalam/V Ngaliyan-Semarang
Tanggal perkawinan : 08 Juni 2014

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

Anak 1 :
Nama : Muhammad Al Faruq A.M
Tempat : Semarang
Tanggal lahir : 09-03-2015
Pendidikan : TK B
Anak 2 :
Nama : Almeera Sabhira Nazeefah
Tempat : Semarang
Tanggal lahir : 14-03-2018
Pendidikan :-

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

-2-
 1. Sekolah Dasar : .SDN 07 Ngaliyan Kampus Semarang Tahun Lulus : 2001

2. Sekolah Menengah Pertama : SMP N 16 Semarang Tahun Lulus : 2004

3. Sekolah Menengah Atas : SMA N 8 Semarang Tahun Lulus : 2007

4. Fakultas Kedokteran : UNISSULA (Universitas Islam Sultan Agung) Semarang

Tahun Masuk Sarjana Kedokteran : 2007
Tahun Lulus Profesi Dokter : 2013.
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran yang telah dilegalisir)

5. ( Bagi pendaftar Program Adaptasi )

Lulusan Dokter Spesialis Luar Negeri : ..........................................................................................Tahun Lulus : ...................
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran Universitas Luar Negeri yang telah
dilegalisir)

6. Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

1. 1 st Semarang Surgical Update, Harris Hotel Semarang, 14 Maret 2020.

2. Pelatihan dan demo USG dasar, PDSRI, Wyndam-Surabaya, 7-8 Maret 2020.
3. Pelatihan Wound Care (Perawatan Luka), RS. Panti Wilasa-Semarang, 29 Februari 2020.
4. Workshop Challenging Issue In Anesthesia Pediatric Surgery Practice, RSUP Dr. Kariadi Semarang, 28 Des 2019.
5. Penanganan Awal Luka Bakar, Hotel Arya Duta Medan,23 November 2019.
6. Update Management of Emergency Case in Surgery, Semarang 13 Juli 2019.
7. Workshop Circumcision, PIT IDI-PDUI-PDKI, Semarang 14 Desember 2018.
8. Workshop Resusitasi Neonatus, PIT IDI-PDUI-PDKI, Semarang 15 Desember 2018.
9. Semarang Pediatric Surgery Update II, FK-Undip- Semarang, 7 Oktober 2018.
10.Seminar dan Workshop Clinical Medical Emergency on Maternal-Neonatal& Complementary Medcine, Semarang,
18 November 2018.
11. Seminar Colonoscopy, RSI Sultan Agung Semarang, 30 November 2018.
12. Symposium for General Practitioner 7th Semarang digestive Weeks, RSND Semarang, 22 September 2018.
13. Laparoscopic Digestive Surgery, RS. Bethsaida banten, 04 Agustus 2018.
14. Khitan ditinjau dari hukum prespentif kesehatan, Untag, Semarang 07 Juli 2018.
15. Peran Usg Fast Dalam Trauma, RS. Columbia Asia Semarang, 05 Mei 2018.
16. ATLS ( Advance Trauma Life Support) di RSUP dr. Kariadi Semarang, 2-4 Februari tahun 2018.
17. BSS (Basic Surgical Skill) FK.Undip-Semarang, 16 Desember 2017 .
18. National Symposium Clinical Practice and Drugs Update For Emergency Case,FK-Unissula,12 Desember 2015.

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

-3-
 1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik
1)Tutor Pengajar di FK UNISSULA Mei 2014-Mei 2015 atasan Dekan FK Unissula Dr.dr. Taufiq R Nashihun. Sp.And,M.kes
2)Dokter Umum di Klinik Rawat Inap Mitra Kita Semarang sejak Juli 2014-Sekarang atasan Dr.dr. Jacobus Albert Sp.PD.
KGEH dan dr.Elijawati,SpA
3)Dokter Umum Part Timer di RS. Hermina Banyumanik Semarang, diterima pada bulan 25 Mei 2015 sampai dengan 20 Mei
2020 sebagai atasan dr.Ong Felin S selaku Dirut RS. Hermina Banyumanik Semarang.

2. Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)
Karyawan Swasta di Klinik Utama Rawat Inap Mitra Kita Juli 2014-Sekarang sebagai dokter umum.

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

Dr. dr. Jacobus Albert Sp.PD KGEH FINASIM dan dr.Elijawati, Sp.A Direktur Utama Klinik Utama Mitra Kita Semarang.

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

”Pengaruh Pemberian Extrak Temulawak (Curcuma Xanthorrhiza) Terhadap Index Apoptosis Adenocarsinoma Mammae
Secara in vivo.

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)
Aktif dalam Oscar (organisasi creatifitas dan aktifitas Remaja RW)
Aktif dalam BAI(Badan Amalan Islam) sebagai dewan syiar di FK Unissula.
Aktif dalam kegiatan Umers (Unit Medical Research) sebagai anggota di FK Unissula

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)

BAGIAN IV : REFERENSI

-4-
 2. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.

1) Program Studi

Semenjak pendidikan profesi dokter (2011) dan sebagai Dokter Internship (2013) menyukai
tentang Ilmu dan kasus Bedah. Seiring berjalanya waktu beberapa kali sebagai dokter jaga IGD
(RSUD.Banjarnegara) mendapatkan berbagai macam Kasus Bedah Anak di RSUD tersebut, setelah
dilakukan pemeriksaan dan penanganan awal sampai dengan keadaan stabil, beberapa diantaranya kami
merujuk dikarenakan keterbatasan fasilitas dan belum adanya dokter Bedah Anak di tempat tersebut. Hal
inilah yang justru mendorong Motivasi, rasa keingintahuan dan semangat saya untuk mempelajari lebih
lanjut bagaimana penanganan dan perkembangan selanjutnya pasien-pasien Bedah Anak tersebut Saya
juga sering membaca laman situs sosial yang dimana terdapat berbagai macam anak yang membutuhkan
bantuan dalam tindakan dan penanganan bedah anak, hati saya tergerak untuk dapat menolongnya sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki kelak nantinya sebagai seorang Dokter Bedah Anak. Kedua hal
inilah yang memotivasi dan mendorong saya untuk menjadi seorang Dokter Bedah Anak.
2) Pusat Pendidikan

Sebelum mendaftar sekolah Ilmu Bedah Anak di Universitas Padjadjaran (UNPAD) Bandung,
saya membaca-baca profil dan artikel tentang Ilmu Bedah Anak. Saya menghadap dan meminta ijin
kepada Bagian Bedah Anak di Semarang. Mendapat beberapa masukan, pertimbangan dan tentang
formasi kebutuhan Dokter Bedah Anak di kota Semarang, akhirnya saya berikhtiar dan memantapkan diri
mengambil Ilmu Bedah Anak di Universitas Padjadjaran Bandung (UNPAD). Saya berkeyakinan kuat
apabila melanjutkan pendidikan Ilmu Bedah Anak di Universitas Padjadjaran Bandung (UNPAD) maka
ilmu, skill dan pengalaman yang saya miliki kelak akan bermanfaat dalam memberikan pelayanan dan
penanganan terbaik untuk kesembuhan mereka yang membutuhkan.

3) Waktu
Dengan pengalaman bekerja lebih dari 6 tahun, minat dan ketertarikan yang saya tekuni dari
awal, saya berkeyakinan dan berkeinginan kuat inilah waktu yang tepat Saya untuk melanjutkan sekolah
Ilmu Bedah Anak sesuai dengan cita-cita.

3. Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)

Nama / Jabatan Alamat Catatan

1) dr.H. Edwin Basyar M.kes Sp.B, Sp.BA Jl. Anggrek Raya No 16 SMG (Ketua IDI cab Semarang)
(088802538002)

2) dr.Hj. Sri Mulyani, M.kes Sp.A Jl. Bringin 205 Ngaliyan-SMG (Direktur RS. ROEMANI Semarang)
(08164885010)

3) dr. Jonsinar Silalahi Msi.med Sp.B, Sp.BA Jl. Citrasun Garden No 15 Bukit Sari (Ketua Senat FK. UNIKA/
(081325662630) Dokter Bedah Anak RS.Hermina Smg)

BAGIAN V : PERNYATAAN
-5-
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Semua keterangan yang tercantum diatas adalah BENAR dan ditulis/diketik dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
2. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran menolak atau mengembalikan bekas
formulir pendaftaran yang diajukan, apabila ada persyaratan yang tidak dapat saya penuhi atau tidak dapat saya
lampirkan didalam berkas formulir pendaftaran. Maka saya tidak akan menuntut untuk pengembalian atas seluruh
biaya pendaftaran kepada Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
3. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran menanyakan langsung mengenai hal
ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi/rekomendasi.
4. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran mengadakan tes-tes khusus yang
diperlukan dalam rangka seleksi pendaftaran ini.
5. Jika saya dinyatakan Diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS-1) ataupun Program Studi
Kedokteran Layanan Primer (DLP) tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.

Semarang, 10 Juni 2020

Pemohon,

materai
Rp.6000,-

____________________________
(Ahmad Afianto)

-6-