SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini, saya :

Nama : dr. dr. Mu’tamar

NIK : 3604142710880001

NIP/NRPTT :-

NA IDI : 154141

Status Kepegawaian : Kontrak BLUD

Unit Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSUD H.Hanafie Muara Bungo

Peminatan : Peserta Program Bantuan PDS

Program Studi Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Alamat (sesuai KTP) : Jl.Manggis No.8 Rt/w 08/03 Kel.Sungai Kerjan

Kec.bungo dani Muara Bungo Jambi

Alamat domisili : Jl.Manggis No.8 Rt/w 08/03 Kel.Sungai Kerjan

Kec.bungo dani Muara Bungo Jambi

Alamat email : dr86amarz@yahoo.co.id

No telp & Hp : 081260555988

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan
PDS Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bersedia menyerahkan STR Dokter Spesialis setelah menyelesaikan PPDS melalui

Konsil Kedokteran Indonesia kepada Kementerian Kesehatan C.q Badan PPSDM
Kesehatan dan akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan surat pernyataan
Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan program
pendidikan Dokter Spesialis.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
5. Pada saat pendaftaran/masa pendidikan peserta program bantuan PPDS saya tidak
berstatus sebagai CPNS.
 6. Pada saat pendaftaran/masa pendidikan peserta program bantuan PPDS saya tidak sedang
proses pindah penugasan.
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan
Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. Selama menjadi peserta PPDS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya
pendidikan dokter spesialis dengan institusi atau lembaga lain.
9. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan
PPSDMK dan unit pengusul paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan
Program Pendidikan, dengan melampirkan berkas pengembalian.
10. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD
H.Hanafie Muara Bungo, Kabupaten Bungo, Provinsi Jambi/ diseluruh wilayah
Indonesia.
11. Apabila kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 10
ternyata sudah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
oleh Kementrian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis diseluruh
Indonesia.
12. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 10 dan
11, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur
dalam Permenkes RI Nomor 14 tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis.
13. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan
Kementerian Kesehatan.
14. Apabila saya melanggar segala ketentuan diatas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas bermaterai tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo, 17 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

dr.Mu’tamar