SURAT – PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dina Martina
NIP : 19850308 201705 2 002
Status Kepagawaian : Pegawai Negeri Sipil
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : Puskesmas Hadimulyo/Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Peminatan : Ilmu Kesehatan Mata Universitas Gadjah Mada
Alamat Korespondensi : Rumah Dinas Puskesmas Hadimulyo Desa Hadimulyo Kec.
Way Serdang Kabupaten Mesuji Lampung 34684
No. Telpon : (0721) 258991/081314787912
Alamat Keluarga : Jalan H. Said Gang Kadu Pedang 10A Kotabaru Kecamatan
Tanjung Karang Timur Bandar Lampung 35121

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/Dokter gigi spesialis
setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Badan PPSDM
Kesehatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya

Mengetahui Way Serdang, 17 Oktober 2018

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Yang Membuat Pernyataan

(Dr. dr. Hj. Reihana, M.Kes)

19630825 198910 2 002 (dr. Dina Martina)
 SURAT – PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rizki Bastari
NIP : 19900623 201503 1 005
Status Kepagawaian : Pegawai Negeri Sipil
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSUD Ragab Begawe Caram/Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji
Peminatan : Ilmu Penyakit Dalam Universitas Gadjah Mada
Alamat Korespondensi : Rumah Dinas Dokter RSUD Ragab Begawe Caram
No. Telpon : 085380011031
Alamat Keluarga : Desa C2 Mulya Jaya RT/RW 006/004 Kec. Mesuji Raya Kab.
Ogan Kemering Ilir Sumatera Selatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/Dokter gigi spesialis
setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Badan PPSDM
Kesehatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya

Mengetahui Way Serdang, 17 Oktober 2018

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Yang Membuat Pernyataan

(Dr. dr. Hj. Reihana, M.Kes)

19630825 198910 2 002 (dr. Rizki Bastari)