PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln.Trans Halmahera Kec.Kota Maba Kab.Halmahera Timur Kode Pos 97862

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor :440/04/837/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Vita Sangadji
NIP : 19741231 200312 2 020
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Timur
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Timur

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : drg.Putri Rahayu
Tempat&TanggalLahir : Makassar, 02 Oktober 1987
Pangkat/Gol : Penata MudaTk I/IIIb
NIP : 19871002 201704 2 003
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Perawatan Subaim

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Administrasi Kebijakan Kesehatan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Maba, 15 Desember 2020 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepala Puskesmas Perawatan Halmahera Timur
Subaim

dr.Vita Sangadji
Ns. Faris Rakib, S. Kep NIP. 19741231 200312 2 020
NIP.19750527 200012 1 002
 SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : HasnayatiMurtalaEngglang
Tempat, TanggalLahir : Masohi, 05 Juni 1983
Pekerjaan : IbuRumahTangga
Alamat : DesaBicoli, Kec. Maba Selatan Kab. Halmahera Timur

Denganinimemberikanizinkepadasuami/istrisaya :

Nama : AchmadFauzi, AMK

Tempat, TanggalLahir : Semarang, 18 September 1984
Pangkat/Gol : PenataMudaTk I/IIIb
NIP : 19840918 200802 1 001
Jabatan : StafPuskesmasLolobata
Provinsi/Unit UtamaAsal : Maluku Utara/DinasKesehatanKab. Halmahera Timur
Alamat : DesaBicoli, Kec. Maba Selatan Kab. Halmahera Timur

UntukmengikutitugasbelajarTahun 2020 di Universitas AIRLANGGA, Surabaya,

FakultasKeperawatan Program StudiIlmuKeperawatandanProfesiKeperawatan.

Demikiansuratizininisayabuatdengansebenar-
benarnyadanbersediamempertanggungjawabkandikemudianhariapabilapernyataansayainitidak
benar.

Bicoli, 18Desember 2019

Yang MembuatPernyataan

HasnayatiMurtalaEngglang
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Trans Halmahera Kec.Kota Maba Kab.Halmahera Timur Kode Pos 97862

SURAT PERNYATAAN
Nomor :440/04/836/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg.Putri Rahayu

Tempat & Tanggal Lahir : Makassar, 02 Oktober 1987
Pangkat/Gol : PenataMudaTk I/IIIb
NIP : 19871002 201704 2 003
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Perawatan Subaim

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional selama tugas belajar.

2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti
pendidikan, dengan ketentuan 2N (N= masa Pendidikan)
3. Tidak akan pindah program studi/pemintan dan/ atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui, Maba, 15 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

dr.Vita Sangadji drg.Putri Rahayu

NIP. 19741231 200312 2 020 NIP. 19871002 201704 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Trans Halmahera Kec.Kota Maba Kab.Halmahera Timur Kode Pos 97862

SURAT PERNYATAAN
Nomor :440/04/838/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Vita Sangadji

NIP : 19741231 200312 2 020
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Timur
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Timur

Menyatakan bahwa :

Nama : drg.Putri Rahayu

Tempat & Tanggal Lahir : Makassar, 02 Oktober 1987
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/IIIb
NIP : 19871002 201704 2 003
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Perawatan Subaim

Adalah benar :

1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar
Karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pedidikan atau pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja
semula, yaitu Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Timur

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Maba, 15 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan,

dr. Vita Sangadji

Nip. 19741231 200312 2 020