Perihal : Permohonan Mengikuti Test Malalo , 26 Mei 2015

Pendidikan S1 Tahun 2015 Kepada,

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar
Di
Batusangkar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Mardi.B

NIP : 19720323 199403 1 001
Pangkat / Gol : Penatamuda / III a
Jabatan : Staf Puskesmas Batipuh III
Alamat Unit Kerja : Puskesmas Malalo Kec. Batipuah Selatan

Dengan ini saya sampaikan kepada Ibu bahwa sehubungan dengan surat dari
Kementerian Kesehatan RI BPPSDM no.DM. 01. 03/V.3/ 001369/ 2015 tentang Rekruitmen
Penerimaan Calon Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri Bagi SDM Kesehatan tahun 2015,
bersama ini saya memohon kepada Ibu untuk memberi saya izin mengikuti test pendidikan
tersebut. Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu berikut ini saya lampirkan :

1. Surat rekomendasi dari atasan langsung

2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK terakhir
5. Foto Copy NIP Konversi
6. Foto Copy Karpeg
7. Foto Copy DP3/ SKP tahun terakhir
8. Foto Copy Ijazah pendidikan terakhir
9. Surat izin dari istri
10. Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan struktural/ Fungsional
11. Surat pernyataan tidak dalam proses pindah/ Mutasi
12. Surat keterangan berbadan sehat
13. Surat pernyataan rencana penugasan kembali
14. Surat pernyataan kesediaan penempatan kembali
15. Surat pernyataan tidak akan pindah program studi/ peminatan.
16. Surat pernyataan dari kepala unit Organisasi dan kepala SKPD tidak menjalani
hukuman disiplin

Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas kemurahan hati Ibu memberi izin untuk
mengikuti test Pendidikan S1 tersebut, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya yang Memohon

JEFRI MARDI. B
NIP. 19720323 199403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jalan. Sultan Alam Bagagarsyah Telpn ( 0752 ) 71081

Batusangkar

SURAT REKOMENDASI
Nomor: / Dinkes/ II /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HANIF ALMUMADDY HASYM

NIP : 19600915 198903 2 003

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/ IV c

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Dengan ini memberi Rekomendasi kepada :

Nama : JEFRI MARDI.B

Tempat dan tanggal lahir : Kumbung , 23 Maret 1972
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19720323 199403 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas Batipuh III
Unit Utama Asal : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
Alamat : Jln. Sultan Alam Bagagarsyah Batusangkar.

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA
Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementrian RI.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya

Batusangkar, 17 Februari 2015

Kepala Dinas
Kabupaten Tanah Datar

dr. Hj. Dasmiwarita, M. Kes

Nip. 19600915 198903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jalan. Sultan Alam Bagagarsyah Telpn ( 0752 ) 71081

Batusangkar

SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PENDIDIKAN

Nomor: / Dinkes/ II /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Yesrita Z, M. Kes

NIP : 19650906 199903 2 001

Pangkat/Gol : Pembina / IV a

Jabatan : Kabid Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Dengan ini memberi Rekomendasi kepada :

Nama : JEFRI MARDI.B

Tempat dan tanggal lahir : Padang, 20 Mei 1971
Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc
NIP : 19710520 199012 2 002
Jabatan : Kasi Pembinaan Gizi dan Kesga Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar

Untuk mengikuti Test S2 Program Pasca Sarjana Fakultas kedokteran Universitas Andalas
Padang ( UNAND ) Tahun 2015, dengan pilihan Program Studi :

1. Pilihan 1 : S1 I Kesehatan Masyarakat

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Batusangkar, 17 Februari 2015

Kabid Yankes Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar

dr. Hj.Yesrita Za, M. Kes

Nip. 19650906 199903 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEFRI MARDI.B

NIP : 19720323 199403 1 001

Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc

Jabatan : Kasi Pembinaan Gizi dan Kesga Dinkes Kab. Tanah Datar

Alamat Unit Kerja : Jln. Sultan Alam Bagagasyah Batusangkar

Adalah PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar, yang mengajukan permohonan untuk
mengikuti Test pada S2 PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND Padang
dengan pilihan Studi :

1. Pilhan 1 : S2 Magister Kesehatan Masyarakat

2. Pilihan 2 : S2 Magister Biomedik

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguh- sesunguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Malalo , 26 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan

JEFRI MARDI.B
Nip. 19710520 199012 2002
 SURAT PERNYATAAN
No. / Dinkes/ II/ 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dasmiwarita, M. Kes

NIP : 19600915 198903 2 003

PangkaT/ Gol : Pembina Utama Muda / IV c

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Menyatakan bahwa :

Nama : JEFRI MARDI.B

Tempat dan Tgl Lahir : Padang, 20 Mei 1971

Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc

NIP : 19710520 199012 2 002

Jabatan : Kasi Pembinaan Gizi dan Kesga

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupatem\n Tabah Datar

Adalah benar :

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya
dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/ peminatan yang akan diambil
relevan dengan rencana penugasan kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar

Batusangkar, 17 Feb 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar

dr. Hj. Dasmiwari, M. Kes

Nip. 19600915 198903 2 003
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN KEMBALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEFRI MARDI.B

NIP : 19720323 199403 1 001

PangkaT/ Gol : Penata/ IIIc

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Unit Organisasi : Bidang Yankes Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia kembali bertugas di unit organisasi asal dalam rangka pendayagunaan tenaga
kesehatan sekurang- kurangnya 2N Tahun ( 2 Tahun ) sejak lulus pendidikan

2. Apabila saya melanggar pernyataan yang dimaksud maka saya wajib mengembalikan
seluruh biaya tugas belajar selama saya pendidkan ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batusangkar, 17 Feb 2014

Mengetahui,
Kepala Unit Utama/
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat Saya yang menyatakan

Dr. Hj. Rosnini Savitri, M. Kes JEFRI MARDI.B

Nip. 19561207 198310 2 001 Nip. 19720323 199403 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEFRI MARDI.B

Tempat dan tgl lahir : Padang, 20 Mei 1971

Pangkat/Gol : Penata/ IIIc

NIP : 19720323 199403 1 001

Jabatan : Kasi Pembinaan Gizi dan Kesga

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural / fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk Negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada
unit kerja asal dengan ketentuan 2N ( N= masa tugas belajar ).
3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi / berdasarkan usulan unit kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Malalo , 26 Mei 2015

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyatakan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar

Dr. Hj. Dasmiwarita, M. Kes JEFRI MARDI.B

Nip. 19600915 198903 3 003 Nip. 19710520 199012 2 002
 SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohd. Amin, SPdI. Kons

NIP : 19640919 198903 1 007

Pangkat/ Gol : pembina/ VI a

Jabatan : Guru SMPN I Batusangkar

Alamat : Komp. Perum Garuda Mas Blok G/4 Kubu Rajo Batusangkar

Dengan ini memberi izin Pada Isteri saya

Nama : JEFRI MARDI.B
Tempat/ Tgl lahir : Padang, 20 Mei 1971
Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc
NIP : 19720323 199403 1 001
Jabatan : Kasi Pembinaan Gizi dan Kesga
Unit Utama asal : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
Alamat : Jln. Sultan Alam Bagagarsyah Batusangkar

Untuk Mengikuti tugas belajar tahun 2015 di Universitas Andalas Padang, Pendidikan S2
Program Pasca Sarjana dengan Peminatan Magister Kesehatan Masyarakat tahun 2015.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batusangkar, 17 Feb 2015

Yang membuat pernyataan
Suami

Mohd Amin, SPdI. Kons

Nip. 19640919 198903 1 007
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJALANI HUKUM DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IRANOVITHA DEWY

NIP : 19781108 200604 2 013

Pangkat/Gol : Penata/ IIIc

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wilayah Kerja Sungai Tarab I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa staf saya :

Nama : JEFRI MARDI.B

NIP : 19720323 199403 1 001

Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc

Jabatan : Ka. Subag TU UPT Pusk Wilker Sungai Tarab I

Tidak dalam menjalani hukuman disiplin. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batusangkar, 15 Maret 2014

Saya yang menyatakan,
Kepala Unit Organisasi

Dr. Iranovitha Dewy

Nip. 19781108 200604 2 013
 SURAT PERNYATAAN TINDAK AKAN PINDAH PROGRAM STUDY/ PEMINATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEFRI MARDI.B

NIP : 19720323 199403 1 001

Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc

Jabatan : Ka. Subag TU UPT Pusk Wilker Sungai Tarab I

Alamat Unit Kerja : Jln. Raya Batusangkar- Bukittinggi Km 10 Rao- Rao Sungai Tarab

Tidak akan pindah program study/ Peminatan selama mengikuti pendidikan tugas belajar S2
PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND Padang .

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguh- sesunguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rao- Rao, 15 Maret 2014

Yang Membuat Pernyataan

JEFRI MARDI.B
Nip. 19720323 199403 1 001
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL/
FUNGSIONAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEFRI MARDI.B

NIP : 19720323 199403 1 001

Pangkat/ Gol : Penata/ IIIc

Jabatan : Ka. Subag TU UPT Pusk Wilker Sungai Tarab I

Alamat Unit Kerja : Jln. Raya Batusangkar- Bukittinggi Km 10 Rao- Rao Sungai Tarab

Bersedia melepaskan Jabatan struktural selama mengikuti pendidikan tugas belajar S2

PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND Padang tahun 2014 .

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguh- sesunguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Malalo, 15 Maret 2014

Yang Membuat Pernyataan

JEFRI MARDI.B
Nip. 19710520 199012 2002
 BIODATA PESERTA TUGAS BELAJAR

ROGRAM PENDIDIKAN : S1

1. PROVINSI/ UNIT UTAMA ASAL : SUMATERA BARAT/ DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TANAH DATAR.

2. NAMA LENGKAP : JEFRI MARDI.B

3. TEMPAT/ TGL LAHIR : KUMBUNG , 23 MARET 1972

4. JENIS KELAMIN : LAKI -LAKI

5. ALAMAT SESUAI KTP : JORONG SEBERANG AIR TAMAN . SUMPUR,

BATPUH SELATAN.

6. ALAMAT SEKARANG : JORONG SEBERANG AIR TAMAN . SUMPUR,

BATPUH SELATAN .

7. NO.TELPN/HP : 082387471616

8. NIP : 19720323 199403 1 001

9. PANGKAT/ GOL : PENATA MUDA / IIIa

10. UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS WILAYAH KERJA BATIPUH III

11. NAMA ATASAN LANGSUNG : dr. HANIF ALMUHAMMADY HASYM

12. NO HP ATASAN LANGSUNG : 085363593333

13. UNIVERSITAS/POLTEKES : UNAND PADANG

14. PROGRAM STUDI : S1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

15. NOMOR POKOK MAHASISWA : -

16. SEMESTER : -

(JEFRI MARDI.B)