DATA CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :

Gelar Akademis Depan :
Gelar Akademis Belakang :
Nama Lengkap* :
Nama harus sesuai dengan KTP
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir* :
Jenis Kelamin * :
Agama* :
StatusPerkawinan * :
Nama Suami/Istri :
jika lebih dari satu, dipisahkan dengan tanda ; (titik koma)
Jumlah Anak :
Alamat *
RT/sebutan lain :
RT/sebutan lain :
RW/sebutan lain :
RW/sebutan lain :
Provinsi * :
Kabupaten/Kota * :
Kecamatan/sebutan lain * :
Kelurahan/sebutan lain * :
Pekerjaan* :
Status Khusus* :Tidak Ada/Mantan Napi/Napi
Motivasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(berisi hal-hal yang melatarbelakangi calon untuk mengajukan diri sebagai bakal calon)

Target/Sasaran :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(berisi contoh hal-hal yang akan dikerjakan ketika telah menjadi anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kab/Kota)

*Jenjang Pendidikan:*
1.SMA =Nama Sekolah………………….Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
2.S1 =Nama Kampus………………….Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
3.S2 =Nama Kampus………………….Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….

*Kursus/Diklat :*
1. Nama Kursus/Diklat= ………………… Lembaga Penyelenggara= ………………No. Sertifikat…………………
Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
2. Nama Kursus/Diklat= ………………… Lembaga Penyelenggara= ………………No. Sertifikat…………………
Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
 3. Nama Kursus/Diklat= ………………… Lembaga Penyelenggara= ………………No. Sertifikat…………………
Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
4. dst

*Riwayat Organisasi :*
1. Nama Organisasi ……………………..Jabatan……………….. Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
2. Nama Organisasi ……………………..Jabatan……………….. Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
3. Nama Organisasi ……………………..Jabatan……………….. Tahun Mulai…………Tahun Selesai………….
4. Dst

*Riwayat Pekerjaan :*
1. Nama perusahaan/Lembaga……………………..Jabatan……………….. Tahun Mulai…………Tahun
Selesai………….
2. Nama perusahaan/Lembaga……………………..Jabatan……………….. Tahun Mulai…………Tahun
Selesai………….
3. Nama perusahaan/Lembaga……………………..Jabatan……………….. Tahun Mulai…………Tahun
Selesai………….
4. Dst

*Tanda Penghargaan :*
1. Lembaga pemberi penghargaan …………………………Tahun …………………..
2. Lembaga pemberi penghargaan …………………………Tahun …………………..
3. Lembaga pemberi penghargaan …………………………Tahun …………………..
4. Lembaga pemberi penghargaan …………………………Tahun …………………..