Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA

PEMBEKALAN INTEGRASI
TKHI KLOTER TAHUN 2019

NAMA : ENINGSIH FITRIANI, dr

GELAR SARJANA : S1
NIP / NRP : 19830217 201212 2 002
TEMPAT/TGL LAHIR TEMPAT : GRESIK
TANGGAL (TGL/BLN/THN) : 17 FEBRUARI 1983
PENDIDIKAN AKHIR PEMINATAN : S1 KEDOKTERAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
JABATAN : DOKTER MUDA
KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) :
UNIT KERJA (eselon 2) : DINAS KESEHATAN
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) :
SUB BAG/BID (eselon 4) : PUSKESMAS WRINGINANOM
NAMA JALAN : JL. RAYA WRINGINANOM NO 111
KELURAHAN / DESA : WRINGINANOM
KECAMATAN : WRINGINANOM
KABUPATEN / KOTA : GRESIK
PROVINSI : JAWA TIMUR
TELEPON : 031- 8975330
STATUS PEGAWAI : PNS
RUMAH NAMA JALAN : JL. DR. WAHIDIN NO 716
KELURAHAN/DESA : DAHANEREJO
KECAMATAN : KEBOMAS
KABUPATEN / KOTA : GRESIK
PROVINSI : JAWA TIMUR
TELEPON : 082139106220

PESERTA

( ENINGSIH FITRIANI, dr)

 PEMERINTAH PROV INSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl . J en d. A. Y a ni No. 118 T elp. 8280356 – 8280660 – 8280713 F ax (031) 8290423
S urabaya 60231

SURAT - TUGAS
Nomor: 094/ /102.4/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Dian Islami, M.Kes

NIP : 19640928 198903 2 008

Pangkat/Gol : Pembina Tk I / IV B

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Dinas kesehatan Provinsi Jawa Timur

Memberikan tugas kepada :

Nama : Sri Suhartatik, Skep.NS.M.Kes.M.Si.

NIP : 19670517 199603 2 02

Pangkat/Gol : Penata Tk I / III D

Jabatan : Seksi Pelayanan Kesehatan Primer

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Dalam Rangka : Pembekalan Terintegrasi Tim Kesehatan Haji

Indonesia (TKHI) Kloter di Embarkasi

Tanggal : 01 – 10 April 2019

Tempat : Asrama Haji Sukolilo
Jl. Manyar Sebrangan, Surabaya

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 29 Maret 2019

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Dinkes Provinsi Jatim

dr.DIAN ISLAMI, M.KES.

Pembina Tk I
NIP: 19640928 198903 2 008