PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VII – SURABAYA / SURABAYA
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : WRINGIN ANOM Kode : 13021101

Kabupaten/Kota : KAB. GRESIK Kode : 0205

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)
Diagnosa :

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
NB: Internet Bermasalah Salam sejawat

.................................

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap

……………………………………………………. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : …………………. ………… tgl ………………..
Lain-lain : …………………………………………
Dokter Rumah Sakit

(……………………………)