Dokumen Haji

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT

Jl. Duren Sawit Baru No. 2, Jakarta Timur. Tlp : (021) 8628686, Fax : (021) 8628659
JAKARTA
Kode Pos : 13440
Kategori : TKH Provinsi : DKI JAKARTA Kab/ Kota : KOTA ADM. JAKARTA
TIMUR
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3175076409910002
Nama : INTAN RAHMI EDDI
Tempat Lahir : BAYU ACEH UTARA
Tanggal Lahir : 24-09-1991
Status : MENIKAH
: NUANSA PONDOK KELAPA, MENARA
Alamat
SWASANA UNIT 1020, JL HAJI NAMAN,
PONDOK KELAPA, DUREN SAWIT,
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13450
No. HP : 081283476529
Email : ntanz.rahmy@gmail.com
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 2013/00392
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-07-2013
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2021 / 036/JMST119/BTCLS/11/2021
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
JAKARTA
Kode Pos : 13440
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 199109242019032018/198077

Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : RSKD DUREN SAWIT
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT JIWA
Mulai Tugas : 10-06-2019
Alamat Unit Kerja : JL. DUREN SAWIT BARU NO. 2, DUREN SAWIT,
KOTA JAKARTA TIMUR, DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA, 13430
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
Mengetahui, Jakarta, 2 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr. Nikensari Koesrindartia, M.A.R.S Agus Winarno, AMK

NIP. 197308111998031007 NIP. 197303272006042021
Pemohon
materai
INTAN RAHMI EDDI

NIP: 199109242019032018
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
JAKARTA
Kode Pos : 13440
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II

8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
JAKARTA
Kode Pos : 13440
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Agus Winarno, AMK
NIP : 197308111998031007
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : RSKD Duren Sawit
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1444202300005807
NIP/NRP : 199109242019032018
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat Golongan : II C
Unit Kerja : RSKD DUREN SAWIT
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

NIP. 197308111998031007 NIP. 197303272006042021
Pemohon
Materai
INTAN RAHMI EDDI

NIP: 199109242019032018
*)
JAKARTA
Kode Pos : 13440
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................
Nama : Agus Winarno, AMK
NIP : 197308111998031007
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : RSKD Duren Sawit
Sebagai atasan langsung dari:
NIP : 199109242019032018
Pangkat Golongan : II C
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSKD DUREN SAWIT terhitung
tanggal 10 Juni 2019 s.d saat ini memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
...........................................................................................................................
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP. 197308111998031007 NIP. 197303272006042021
Pemohon
materai
INTAN RAHMI EDDI

NIP: 199109242019032018
*)
JAKARTA
Kode Pos : 13440
SURAT IZIN SUAMI

NIP/NRP : 199109242019032018
Pangkat/Golongan : II C
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1444 H / 2023 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun
Suami Yang membuat pernyataan
materai
Agus Eko Saputro Amd. Kep Intan Rahmi, Amd. Kep

NIP : 199109242019032018
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
JAKARTA
Kode Pos : 13440
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NIP/NRP : 199109242019032018
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Jenis Tenaga : PERAWAT
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Jakarta, 2 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
materai
INTAN RAHMI, AMD. KEP

NIP : 199109242019032018
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
JAKARTA
Kode Pos : 13440
JAKARTA
Kode Pos : 13440

Dokumen Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 199109242019032018/198077

Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT

KOTA JAKARTA TIMUR, DAERAH KHUSUS IBUKOTA

Mengetahui, Jakarta, 2 Desember 2022

dr. Nikensari Koesrindartia, M.A.R.S Agus Winarno, AMK

INTAN RAHMI EDDI

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II

SURAT IZIN INSTANSI

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Nikensari Koesrindartia, M.A.R.S Agus Winarno, AMK

INTAN RAHMI EDDI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Mengetahui, Jakarta, 2 Desember 2022

dr. Nikensari Koesrindartia, M.A.R.S Agus Winarno, AMK

INTAN RAHMI EDDI

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Agus Eko Saputro Amd. Kep Intan Rahmi, Amd. Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Jakarta, 2 Desember 2022

INTAN RAHMI, AMD. KEP

Anda mungkin juga menyukai