Kategori : TKH Provinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB.

SRAGEN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3374030612910004
Nama : RYAN ADITYA KUMARA
Tempat Lahir : SEMARANG
Tanggal Lahir : 06-12-1991
Status : MENIKAH
DS PANUREJO RT 17 RW 06
Alamat : ,KEDUNGUPIT, SRAGEN, SRAGEN
Kode Pos 57211
No. HP 081359438959
Email : ryan.kumara99@gmail.com
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. SRAGEN

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : P13374/071/11/2014
Jurusan : D3 KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-08-2014

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2014 / PELATIHAN ICU - 893/10.686/2014
#2 BTCLS : 2022 / 4099/VII SGN/MST 119/2022.07.24

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199112062020121011
Masa Kerja Pegawai : 2 TAHUN
 KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO
Nama Unit Kerja : SRAGEN
Bagian : HCU / ICU
Sebagai : PERAWAT HCU / ICU
Mulai Tugas : 01-12-2020
JALAN SUKOWATI NO 534, NGRANDU,
Alamat Unit Kerja : NGLOROG, KEC SRAGEN KAB SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. SRAGEN

Mengetahui, Sragen, 27 Desember 2022

Direktur Kepala Bidang Keperawatan

dr. JOKO HARYONO, M.Kes DIDHING SUPARITI, S.Kep.Ns

NIP: 19701124 200312 1 006 NIP: 19701124 200312 1 006

Pemohon

RYAN ADITYA KUMARA

NIP: 199112062020121011
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215
Website :http://rssoehadi.sragenkab.go.id dan E-Mail : rsudsragen1958@gmail.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. JOKO HARYONO, M.Kes
NIP/NRP : 19701124 200312 1 006
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : RYAN ADITYA KUMARA
Nomor Registrasi :1444202300031765
NIP : 199112062020121011
Jabatan : Perawat ICU
Pangkat Golongan : II/c
Unit Kerja : RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Direktur Kepala Bidang Keperawatan

dr. JOKO HARYONO, M.Kes DIDHING SUPARITI, S.Kep.Ns

NIP: 19701124 200312 1 006
NIP: 19701124 200312 1 006

Pemohon

RYAN ADITYA KUMARA

NIP: 199112062020121011
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215
Website :http://rssoehadi.sragenkab.go.id dan E-Mail : rsudsragen1958@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DIDHING SUPARITI, S.Kep.Ns
NIP/NRP : 19701124 200312 1 006
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : RYAN ADITYA KUMARA
Nomor Registrasi :1444202300031765
NIP : 199112062020121011
Jabatan : RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD DR SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN terhitung tanggal 01 Desember 2020 s.d 01 Desember 2022, memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai ......................................................................................................................
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sragen, 27 Desember 2022

Direktur Kepala Bidang Keperawatan

dr. JOKO HARYONO, M.Kes DIDHING SUPARITI, S.Kep.Ns

NIP: 19701124 200312 1 006 NIP: 19701124 200312 1 006
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RYAN ADITYA KUMARA
Nomor Registrasi :1444202300031765
NIP :199112062020121011
Jabatan : Fungsional
Unit Kerja : RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Jenis Tenaga : Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Sragen, 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

RYAN ADITYA KUMARA

* Coret yang tidak perlu NIP: 199112062020121011