Kepada Yth

Sdr. Kepala Kantor Pertahanan

Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SARINO
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3314093112600176
Alamat : Dedekan RT.01 RW.01 Ds. Pelemgadung, Kec.
Karangmalang, Kabupaten Sragen
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Berdasar surat kuasa Nomor………………………………….tanggal……………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak / tanah negara

Terletak di……………………………………………………………………………………..
Desa / Kelurahan Pelem Gadung
Kecamatan Karang Malang
Kabupaten Sragen
Nomor Hak HM. No. 5864

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Sertifikat HM. No. 5864 Luas 501 m2
2. Foto Kopi KK dan KTP
3. Foto Kopi SPPT PBB
4. ……………………………………………………..

Sragen,…………………………..
Hormat kami,

SARINO

GAMBAR DENAH / SKET LOKASI BIDANG TANAH

Yang Terletak di :……………………………………………………………………..
Jalan :……………………………………………………………………..
RT / RW :……………………………………………………………………..
Desa / kelurahan : Pelem Gadung
Kecamatan : Karang Malang
Kabupaten : SRAGEN
Untuk Keperluan : Permohonan Informasi Nilai Tanah

Sebidang, Pemecahan, Pemisahan, Hak Atas Tanah

- Sertipikat HM/HGB/HGPL/HP&) No. : 5864 Luas : 501 M2
Desa : Pelem Gadung Kec. Karang Malang

Sragen, ……………………….
Pemohon

SARINO
*) Coret yang tidak perlu
NB : Lokasi harus dibaut denga jelas, perhatikan tanda-tanda alam sebagai petunjuk
lokasi.
Kepada Yth
Sdr. Kepala Kantor Pertahanan
 Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUGIYONO
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3372051408770002
Alamat : Golong Rt.26 Rw.11, Kel. Pelemgadung, Kec. Karang
Malang, Kab. Sragen
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : SINAH
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3314094210550001
Alamat : Randu Rejo Rt.10 Rw.03, Kel. Puro, Kec. Karang
Malang, Kab. Sragen
Berdasar surat kuasa Nomor………………………………….tanggal……………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak / tanah negara

Terletak di……………………………………………………………………………………..
Desa / Kelurahan Pelem Gadung
Kecamatan Karang Malang
Kabupaten Sragen
Nomor Hak Milik 5864

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Sertifikat HM. No. 5864 Luas 501 m2
2. Foto Kopi KK dan KTP
3. Foto Kopi SPPT PBB
4. ……………………………………………………..

Sragen,…………………………..
Hormat kami,

SUGIYONO

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SARINO
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3314093112600176
Alamat : Dedekan Rt. 01 Rw.01, Kel. Pelem Gadung, Kec. Karang Malang,
Kab. Sragen

Menyatakan bahwa sebidang tanah HM / HGB *) Nomor : 5864 terletak di Desa / Kelurahan
Pelem Gadung Kecamatan Karang Malang Kabupaten Sragen, seluas ± 501 M 2 ( Lima Ratus
Satu Meter Persegi) atas nama SINAH telah saya kuasai secara fisik dan yuridis sejak
tahun…………………..berdasarkan……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
sebagai bukti kebenaran pernyataan tersebut di atas, surat pernyataan ini ditandatangai oleh saya
yang membuat pernyataan dan dua orang saksi yang mengetahui perihal tanah tersebut di atas.
1. Nama : BAGUS DWI NALURI
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Golong Rt.26 Rw.11, Kel. Pelem Gadung, Kec. Karang Malang,
Kab.
Sragen

2. Nama : ZEPRI MARTEN SLAMET KURNIAWAN

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lemah Ireng Rt. Rw. , Kel. Pelem gadung, Kec. Karang
Malang,
Kab. Sragen

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sragen, Tgl………………

Saksi-Saksi : Yang Menyatakan,

1. BAGUS DWI NALURI (……………………..) Materai

2. ZEPRI MARTEN SLAMET KURNIAWAN (……………...) SARINO

Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan / Notaris / PPAT
CAMAT

SRIYONO, S.Sos.MM

*) coret salah satu

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :
Nama : SINAH
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3314094210550001
Alamat : Randu Rejo Rt.10 Rw.03 Kel. Puro, Kec. Karang Malang, Kab.
Sragen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya adalah pemilik sebidang tanah HM / HGB No. 5864

Luas 501 m2 , terletak di :

- Desa / Kelurahan : Pelem Gadung

- Kecamatan : Karang Malang
- Kabupaten : Sragen
- Batas – batas : Utara : SIYEM
Timur : JALAN
Selatan : PARMIN
Barat : JOYO
2. Bahwa tanah tersebut diatas tidak tersangkut dalam suatu sengketa dengan pihak
manapun baik penguasaanya maupun batas-batasnya, bebas dari sitaan pihak yang
berwenang, tidak terikat sebagai jaminan untuk sesuatu hutang piutang yang tidak tercatat
dalam sertipikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang berupa apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab diatas
kertas bermaterai cukup. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sragen, tgl…………………….

Yang menyatakan

Materai

SINAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN

KEPEMILIKAN PENGUASAAN TANAH
 Pasal 99. PMNA / Ka BPN No. 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SARINO
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3314093112600176
Alamat : Dedekan Rt.01 Rw.01, Kel. Pelem Gadung, Kec. Karang Malang,
Kab. Sragen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya dengan itikat baik akan memiliki sebagian / sebidang tanah HM / HGB
Nomor. 5864 Luas 501 m2 , terletak di :

- Desa / Kelurahan : Pelem Gadung

- Kecamatan : Karang Malang
- Kabupaten : Sragen
- Batas – batas : Utara : SIYEM
Timur : JALAN
Selatan : PARMIN
Barat : JOYO
2. Tanah tersebut akan saya kuasai melalui : Jual beli / Hibah / Pembagian Hak bersama
dari :
- Nama : SINAH
- Alamat : Randu Rejo Rt.01 Rw.03, Kel. Puro, Kec. Karang Malang,
Kab. Sragen
3. Dengan dikuasainya tanah tersebut tidakakan melanggar / menjadi :
a. Pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
b. Apabila Pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) tersebut tidak benar, maka
kelebihan tanah tersebut menjadi obyek Landreform.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan siap
bersedia diadakan penelitian terhadap kepemilikan / penguasaan tanah yang saya kuasai serta
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini
terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sragen, tgl. ……………………….

Yang menyatakan

Materai

SARINO

SURAT KUASA
No :…………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SARINO
Alamat : Dedekan Rt.01 Rw.01, Kel. Pelem Gadung, Kec. Karang
Malang, Kab. Sragen

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Lengkap : SUGIYONO
Alamat : Dk. Golong RT.26 RW.11, Ds. Pelem Gadung, Kec. Karang
Malang, Kab. Sragen
1. Untuk mendaftar permohonan dan mengambil sertifikat tanah kami HM/HGB/HP/No.5864
2. Penerima kuasa berjanji dan sanggup untuk segera menyerahkan sertifikat tanah tersebut
kepada pemilik/pemberi kuasa.

Sragen, ……………………..
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

(SUGIYONO) (SARINO)

Mengetahui
Camat Karang Malang

(SRIYONO S.Sos.MM)