PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIDOLOG
KANTOR DESA DESA CIKARANG
Alamat : Jalan Cikarang Kode Pos. 43184

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

NOMOR : ……./……./……/2011

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten
Sukabumi .
Dengan ini menyataka /menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milikadat yang tecsntum
dalam Kikitir / Girik / Leter C No. ………… Persil ……….. Kelas ……….. Luas …………… M²,
tertulis atas nama : ……………………………………………………………………………………….

Tanah tersebut betul-betulmerupakan tanah milik adat sejak / sebelum ………………………………..

Adapun tanah tersebut terletak di jalan Desa ……………….. Blok ……………………
Kampung………………………….. Desa ………………………… Kecamatan …………………….
Kabupaten ………………………………

Batas-batasnya sebagai berikut :

Utara : ……………………………… Tiumur : …………………...............

Serlatan : ……………………………… Barat : ……………………………

Dan Menurut Catatan kantor kami, riwayat tanah tersebutadalah sebagai berikut :
1. Tanggal : …………………………………… tercatat atas nama : ……………………………
2. Tanggal : …………………………………… tercatat atas nama : ……………………………
Berdasarkan ……………………………………………………………………………………
3. Tanggal : …………………………………… tercatat atas nama : ……………………………
Berdasarkan ……………………………………………………………………………………
4. Tanggal : …………………………………… tercatat atas nama : ……………………………
Berdasarkan ……………………………………………………………………………………

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya, maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT /
SERTIPIKAT SEMENTARA.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Sidang Pengadilan

Sukabumi, ……, ………………..2011

Mengetahui, Kepa Desa / Kelurahan

Camat Cidolog Cikarang

(……………………………) (…………………………)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIDOLOG
KANTOR DESA DESA CIKARANG
Alamat : Jalan Cikarang Kode Pos. 43184

SURAT KETERANGAN TANAH/BLOKOIR

Berdasarkan Surat Pasal 25,16 dan 27 PPI/1961

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikarang Kecamatan CidologKabupaten Sukabumi,
dengan ini menerangkan bahwa :
Sebidang Tanah : ……………………………………
Beserta diatasnaya :-
Blok : ……………………………………
Desa : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : ……………………………………
Luas Tanah : …………… M2
Batas-batas Tanah : Utara : ………………………….
Timur : ………………………….
Selatan : …………………………..
Barat : ………………………….
Digunakan untuk : …………………….
Bahwa tanah tersebut :
1. Tidak dalam sengketa
2. Sudah / belum dijual belikan / dihibahkan kepihak lain
3. Sudah / belum dibebani suatu jaminan / tanggungan ke Bank
4. Sudah / belum disertipikatkan
5. Tanah / Bangunan ini diblokir untuk kepentingan PT. Bank Danamon Indonesia
Bahwa tanah tersebut saat ini sudah menjadi milik dari
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Dengan ini mempunyai bukti-bukti :

a. Bukti Hak Milik berupa : AKTA JUAL BELI
Nomor : ………/ ……………… Persil : ……………….. Kelas : …………………
b. Bukti Lunas Pajak SPPT PBB 20….
c. Harga Pasaran Tanah : Rp. …………………………. / M2

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Sukabumi, ……, ………………..2011

Mengetahui, Kepa Desa / Kelurahan

Camat Cidolog Cikarang

(……………………………) (…………………………)
NIP.
NAMA WAJIB IPEDA : PANDI JUHRI NO. 635/1464 Alamat : Kp. Sindangpalay
SAWAH TANAH KERING
No Menurut daftar No Menurut daftar Sebab
Persil perincian Persil perincian dan
dan dan tangg
huruf Sebab huruf al
Ke Ke
bagian dan bagian perub
las las
persil tanggal persil ahan
De De
Luas perubah Luas
sa Ipeda sa Ipeda
tanah an tanah
ha da R S ha da R S
0 125

Sukabumi, 09 April 2013

Kepala Desa Cikarang

(SUKIMAN)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADANG
Tempat/Tgl.Lahir : Sukabumi,04-05-1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sindangpalay, RT. 12/04 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabapaten Sukabumi.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai / memiliki sebidang tanah

sawah/darat milik ada terletak di blok, Sindangpalay Kampung, Sindangpalay. RT. 12 RW.
04 Desa Cikatrang Kecamatan. Cidolog tercantum pada Kohir / Leter C : 635/1464 SPPT No.
32.04.070.003.000-2003.7 Persil. 61a Kelas. I Serta luasnya 600M2.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jalan Desa.
Sebelah Timur : Tanah Milik Pandi
Sebelah Selatan : Tanah Milik Dadang
Sebelah Barat : Tanah Milik Engkos
Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah yang terurai diatas dalam keadaan :

1. TIDAK DALAM SENGKETA /DISENGKETAKAN

2. TIDAK SEDANG SDIJAMINKAN KEPADA ORANG LAIN/PIHAK LAIN
3. BUKAN TANAH DESA ATAU NEGARA
4. SUDAH / BELUM DIBUATKAN SERTIPIKAT

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan berani diangkat sumpah
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang, April 2013

Yang bertada tangan

Materai Rp. 6000,-

(DADANG)

Mengetahi,
No 594.4/29IV/2013.

(SUKIMAN)
Denah Lokasi

Mengetahui,
Kepala Desa …………………..

(…………………………….)
 SURAT KETERANGAN TENTANG TANAH DAN BANGUNAN
Nomor : 593.2/28/ IV/ 2013

Kepala Desa / Kelurahan : Cikarang

Dengan ini Menerangkan :

1. Tanah
Terletak di Blok : Sindangpalay
Desa / Kelurahan : Cikarang
Kecamatan / Kab : Cidoolog / Sukabumi
Akta Jual Beli : 015 / 2013
Tanggal AJB : 21 Maret 2013
Luas : 600 M2
Persil : 61 A
Status Kepemilikan : Tanah milik adat
Peruntukan Tanah : Bangunan
Adalah Milik atas nama : Dadang
Harga Tanah du daerah tersebut:
No Keterangan Harga Per m2
1 NJOP 10.000
2 Harga Dasar 45.000
3 Harga Pasar 70.000
2. Bangunan
1. Rumah Permanen / Semi Permanen*) UK : Pjg 15 M Lebar 11M
2. Toko / Gudang : -
3. Peruntukan Bangunan : -
Tanah tersebut benar Milik DADANG tidak sedang diperjual belikan, dihibahkan,
digadaikan, tidak terkena Poryek, tidak dalam keadaan sengketa dan bebas dari
segala ikatan-ikatan/beban-beban lainnya.
Denganini menerangkan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam proses pembuatan
sertifikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Guna Usaha dan tanah tersebut
sampai saat ini belum ditingkatkan status kepemilikan menjadi Hak Milik/Hak
Guna BangunanHak Guna Usaha.

Cikarang, 09 April 2013

Nomor : Kepala Desa Cikarang
Camat Cidolog

___________________ SUKIMAN
 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIDOLOG
KANTOR KEPALA DESA CIKARANG
Alamat Jalan Cikarang-Cidolog Kode Pos 43184

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

No : 573/Ds-09/IV/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikarang Kecamatan CidologKabupaten Sukabumi,
dengan ini menerangkan bahwa :
Sebidang tanah sawah/darat milik adat terletak di blok, Sindangpalay Kampung,
Sinadangpalay RT. 12 RW. 04 Desa Cikarang Kecamatan. Cidolog, tercantum pada Kohir /
Leter C : 635/1464 SPPT No. 32.04.070.003.000-2003.7 Persil. 61a Kelas. I D/ S serta
luasnya 600 M2.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jalan Desa
Sebelah Timur : Tanah Milik Pandi
Sebelah Selatan : Tananh Milik Dadang
Sebelah Barat : Tanah Milik Engkos

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah yang terurai diatas dalam keadaan :

1. TIDAK DALAM SENGKETA /DISENGKETAKAN

2. TIDAK SEDANG SDIJAMINKAN KEPADA ORANG LAIN/PIHAK LAIN
3. BUKAN TANAH DESA ATAU NEGARA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan berani diangkat sumpah
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang, 09 April 2013

Kepala Desaa Cikarang

(SUKIMAN)