PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KOKOP
KEPALA DESA DUPOK
Jl. Kh. Abdul Mukti Raya Desa Dupok Kec. Kokop Kab. Bangkalan 69155

SURAT KUASA AHLI WARIS

Nomor / /433.410.13./202

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum…………….
……..………………. Yang meninggal Pada hari ………….tanggal ……………….Tahun ….

Nama : ……………………………..
NIK : ……………………………..
Tanggal Lahir/Umur : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Hubungan Keluarga : ……………………………..

Dengan ini Memberi Kuasa Penuh Kepada

Nama : ……………………………..
NIK : ……………………………..
Tanggal Lahir/Umur : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Hubungan Keluarga : ……………………………..

Surat kuasa ahli waris ini kami buat untuk mencairkan ……………………………..
diwilayah …………………… Kabupaten Bangkalan

Demikian surat Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan Sebagaimana
Mestinya.

Dupok , November 2023

Penerima Ahli Waris Mengetahui
Kepala Desa Dupok
Meterai

………………………… SUBHAN NASIR