PEMERINTAH KEBUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN WATULIMO
DESA PAKEL
Kode Pos 66382

Kode Desa : 03082004

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : ………. / ………. /……………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakel Kecamatan

.................................. Kabupaten .......................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ...............................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
c. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
d. Nama Orang Tua : ...............................................
e. Alamat Orang Tua :
........................................................................................
...............................................................................
.........

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga Desa ............................. yang

berasal dari keluarga kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pakel, 23 Agustus 2016

Kepala Desa Jenggawur

.........................