KECAMATAN PANGKAH
KANTOR DESA JENGGAWUR
JL. ……………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jenggawur Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................................................
Warga Negara : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
No NIK : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nama tersebut diatas adalah benar, warga Desa Jenggawur Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah, Bahwa yang bersangkutan benar belum
pernah memiliki KTP Elektronik ( e-KTP). Surat keterangan ini digunakan untuk :
…………………………………….