Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN PANGKAH
KANTOR DESA JENGGAWUR
JL. ……………………………………………

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA


Nomor : 470/111/Ds.2008/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jenggawur Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................................................
Warga Negara : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
No NIK : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Nama tersebut diatas adalah benar, warga Desa Jenggawur Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah, Bahwa yang bersangkutan benar belum
pernah memiliki KTP Elektronik ( e-KTP). Surat keterangan ini digunakan untuk :

PERMOHONAN PEMBUATAN KTP ELEKTRONIK (e-KTP)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 02 Mei 2018


Kepala Desa Jenggawur

…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai