PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN MOGA
KEPALA DESA SIMA

SURAT PENGANTAR/KETERANGAN
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sima Kecamatan Moga Kabupaten
Pemalang, menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................
..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Status Perkawinan : ..................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................

Nama tersebut diatas terdaftar sebagai penduduk Desa Sima, Kecamatan Moga, dan
berdasarkan catatan/laporan di Desa Sima Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang,
yang bersangkutan tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan
kriminal apapun

Keperluan : ..................................................................................
Berlaku : .................................. s.d. ...............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sima, ...................... 2021

Tanda Tangan Pemegang KEPALA DESA SIMA

........................................... ARIF NAF’AN LUBIS

Jalan. Moga-Karangsari Desa Sima Kec. Moga Kab. Pemalang, kode Pos 52354
Email : sima@desaku.id