SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / / /202

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Desa Rengas I Kecamatan Payarman,
menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................

Umur : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

Menurut pemeriksan kami pada tanggal .......................................... menerangkan bahwa

saudari diatas sudah hamil kurang lebih ............................ minggu. Surat Keterangan ini dibuat
untuk ...............................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..........., ........................................
Bidan Desa,

.................................