SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.......................................................
Umur :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................
.......................................................
.......................................................
Orang tua siswa dari
Nama :.......................................................
NISN :.......................................................
Kelas :.......................................................
Alamat :.......................................................
.......................................................
.......................................................
Dengan ini saya menyetujui TATA TERTIB SISWA MTS NEGERI 12 MAJALENGKA
yang telah dibuat dan di sepakati. Apabila dikemudian hari ada hal-hal yang berkaitan dengan
Lembaga, saya bertanggungjawab sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Majalengka, . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . 20……

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI 10.000

...................................