SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................

Orang Tua dari Siswa

Nama : ......................................................................
Nomor Induk Siswa/NISN : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Kelas : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................

Bersama ini menyatakan bahwa anak saya “ Mengundurkan Diri sebagai siswa/i dari

...................................................................... " dengan alasan ……………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta

tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.

Nagrak, … .......................

Materai

................................................