SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
NIM : ........................................................................................
Semester : ........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................
Alamat lengkap : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak melanjutkan Profesi Ners dengan alasan sebagai berikut:
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. …………………………………………………………………………………………
Dan akan melanjutkan Profesi Ners di Universitas Gresik
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Gresik, ...........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

.........................................................