Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DAN KEABSAHAN BERKAS PENDAFTARAN


BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat, tgl lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
No. HP (WA) : .....................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :


Berkas Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa yang saya serahkan kepada TPPD,
adalah asli dan sah, sesuai ketentuan yang berlaku yang digunakan sebagai
kelengkapan klarifikasi berkas pendaftaran. Selanjutnya berkas tersebut sepenuhnya
menjadi hak TPPD dan tidak akan kami tarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan


persyaratan administrasi permohonan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa,
Desa : DEMPELAN Kec. MADIUN Kab. MADIUN
Formasi Jabatan : .................................................................
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Madiun, .......................... 2022


Yang menyatakan
Materai
10.000

...............................

Anda mungkin juga menyukai