SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .........................................................
Usia : .................
Alamat : ......................................................................................................
No. HP : .......................................................

Menyatakan bahwa saya orang tua siswa memberikan ijin kepada anak saya dengan :
Nama : ...................................................................................
NIK : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................
Sekolah/ Jurusan : ........................................................../ ........................................
Alamat : ....................................................................................................
No. HP/ WA Aktif : ........................................................

Untuk bekerja sebagai karyawan ……………………………………………………….. dan saya

sanggup mentaati segala ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia bertanggung jawab membiayai seluruh pembiayaan anak saya yaitu: biaya
transportasi, kesehatan, konsumsi, surat sehat, swab antigen, kost, dan kebutuhan
perlengkapan kerja lainnya mulai dari proses awal seleksi hingga bekerja di
…………………………………………..
2. Selalu menjaga nama baik almamater sekolah dan siap bertanggung jawab atas perbuatan
anak saya apabila saat sudah bekerja nanti anak saya melakukan perbuatan yang
melanggar ketertiban dan keamanan umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………, ……………… 2023

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua Alumni

Materai
10000

...........................