SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................
Pekerjaan :..................................
No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :..................................
..................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami :

Nama :..................................
Jenis Kelamin : L/P
Tempat dan tanggal lahir :..................................
Kontingen :..................................
Alamat :..................................
..................................

Untuk mengikuti pertandingan “KEJUARAAN WILAYAH PENCAK SILAT NU PAGAR

NUSA LAMPUNG” di Pondok Pesantren Walisongo Bandar Kagungan Raya Kec. Abung
Selatan Kab. Lampung Utara. Bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya
terhadap kelancaran jalannya acara pertandingan yang dimaksud dan tidak akan menuntut
pihak panitia pelaksana dan pelatih kepada pihak yang berwenang jika seandainya terjadi
sesuatu hal terhadap anak saya karena bertanding (cedera) seteleh dilakukan tindakan medis
(dokter) yang bertugas pada saat pertandingan.

Demikian izin ini kami sampaikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…........................ , Desember 2021

Orang Tua Atlet

Materai 10000

(………………...………….)