PERNYATAAN

PEMBERIAN IZIN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Dengan ini memberian izin kepada anak saya, dibawah ini:
Nama :……………………………………………….
Kelas :………………………………………………..
Untuk mengikuti perkemahan dalam rangka penerimaan Tamu Ambalan Satria laki padada &
Emy Saelan yang akan dilaksanakan pada:
Hari :………………………………………………..
Tangal :……………………………………………....
Tempat :…………………………………………………
Untuk segala sesuatunya kami sebagai orang tua siswa/siswi menyerahkan sepenuhnya kepada
pihak sekolah
Demikian pernyataan pemberian izin kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Muara Badak,……………………………
Orang Tua siswa

(……………………………………………………)

No. HP Orang Tua:………………………………………………………………….