SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

No. Handphone : ……………………………………………………………………

Selaku Orang Tua Taruna/I :

Nama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : (Pria / Wanita)

Program Studi : ……………………………………………………………………

Kampus : ……………………………………………………………………

Dengan ini, meminta kepada Koperasi Jasa Torani Jaya Enam Dua untuk membantu
pengadaan perlengkapan Calon Taruna / Taruni atas nama tersebut diatas. Berkenaan
dengan hal tersebut, saya selaku orang tua bersedia mengikuti segala aturan yang telah
ditetapkan oleh Koperasi Jasa Torani Jaya Enam Dua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

.......................,...................................2022

Hormat saya
Taruna Orang tua/Wali

Materai

10.000

(.......................................................) (.......................................................)