Surat Pernyataan

Saya yang bernama di bawah ini :

Nama :
..........................................................................................................

Nomor SNBP/SNBT/SMMPTN :
..........................................................................................................

Nomor HP : ..........................................................................................................

Di terima di :

1. Fakultas : ..................................................................

2. Prodi : ..................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia pindah ke prodi/jurusan baru (sesuai yang di tentukan oleh
Universitas Syiah Kuala) jika saya tidak memenuhi persyaratan hasil tes kesehatan (buta warna).

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun atas kesadaran sendiri dan saya
tidak akan menuntut pihak Universitas Syiah Kuala atas perpindahan saya ini.

………………….…, ……… 2023

Mengetahui Peserta
Orang Tua Wali

Materai
Rp.10.000.-

(.................................................) (.................................................)