Nomor : …………………………………..

Kepada:
Lampiran : 7 (Tujuh) Berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik dan PTSP Kab Banjar
Apoteker Di –
Martapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + Gelar : ………………………………………………………………………….....

Alamat (Domisili) : …………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………………………….

Tahun kelulusan : …………………………………………………………………………….

No STR : …………………………………………………………………………….

No Telpon : ………………………………………………………………………….

Nama Tempat Kerja : …………………………………………………………………………….

Alamat Kerja : …………………………………………………………………………….

Jam Praktik : …………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker

Demikian atas perhatian nya saya ucapkan terimakasih

........................, …….….…….………20….
Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000,-

(……….………………………….)

IZIN PRAKTIK APOTEKER

 SURAT KETERANGAN BEKERJA
SEBAGAI APOTEKER
PADA ...................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa :
Nama + Gelar : .........................................................................
No STR : ..........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Lulusan / Tahun : ..........................................................................
Pendidikan : ..........................................................................
Alamat (Domisili) : ..........................................................................
..........................................................................
Bekerja sebagai Apoteker ( Penanggung jawab / Pendamping ) pada sarana ……………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan kerjasama saya ucapkan
terima kasih.

....................., …….….…….………20….
Hormat Saya,

Stempel Materai Rp. 10.000,-

( …………….………………………….)

IZIN PRAKTIK APOTEKER

 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (APJ)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + Gelar : .....................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Alamat (Domisili) : .....................................................................................................................
No.STR : .....................................................................................................................
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. HP : ......................................................................................................................
Nama Sarana : .....................................................................................................................
Alamat Sarana : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan perundang-undangan yang berlaku sesuai
dengan pekerjaan dan profesi saya sebagai Apoteker Penanggung Jawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan kerjasama saya ucapkan
terima kasih.

........................, …….….…….………20….
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(……..……….………………………….)

IZIN PRAKTIK APOTEKER

 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
PELAPORAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA & PARTISIPASI (APJ)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + gelar : .....................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Alamat (Domisili) : .....................................................................................................................
No.STR : .....................................................................................................................
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No.HP : .....................................................................................................................
Nama Sarana : .....................................................................................................................
Alamat Sarana : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
No.Telp / e-mail : ........................................... /........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pelaporan Psikotropika dan Narkotika berbasis
WEB (SIPNAP) pada situs www.sipnap.kemkes.go.id dan bersedia menghadiri atau berpartisipasi dalam
kegiatan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kab.Banjar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan kerjasama saya ucapkan
terima kasih.

........................, …….….…….………20….
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(……..……….………………………….)

IZIN PRAKTIK APOTEKER

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama + Gelar : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………
No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………

menyatakan bahwa saya bekerja untuk praktik apoteker di sarana:

Praktik 1 : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ..............................................................................................................

Praktik 2 : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jabatan : .............................................................................................................

Praktik 3 : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jabatan : .............................................................................................................

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

...........................,…………..………20….

(……………………………………….)

IZIN PRAKTIK APOTEKER

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Kepada:
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan PTSP Kab Banjar
Di –
Martapura
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + Gelar : ………………………………………………………………………….....

Alamat (Domisili) : …………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………….

Tahun kelulusan : …………………………………………………………………………….

No STR : …………………………………………………………………………….

Nama Sarana : …………………………………………………………………………….

Alamat Sarana : …………………………………………………………………………….

No Telepon : .................................................................................................................

Jam Praktik : ................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
.................................... ..................................................................dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

Demikian Permohonan ini saya buat, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

........................., …….….…….………20....
Hormat Saya,

(……….………………………….)

IZIN PRAKTIK APOTEKER

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (fotokopi terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (fotokopi terlampir)

Untuk mengurus……………………………………………………………………….…………………….
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Izin Praktik Apoteker tersebut di Dinas Penanaman
Modal dan PTSP Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................., ………….……………20….

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 10.000,-

( ………………………………….. ) ( …………………………………. )

IZIN PRAKTIK APOTEKER

 CHECKLIST IZIN PRAKTIK APOTEKER RIWAYAT DOKUMEN

NO PERSYARATAN JUMLAH KET NO KEGIATAN PENANGGUNG PETUGAS TGL. TERIMA TTD KETERANGAN
. JAWAB (NAMA)
Mengisi formulir permohonan kepada Kepala
1. DPMPTSP Kabupaten Banjar. (Bermaterai @ Rangkap 2
Rp. 10.000,-) 1. Penerimaan CS
2. Permohonan Surat Rekomendasi Rangkap 2 dan Cek Berkas
3. Surat Pernyataan Praktik Rangkap 2
4. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
2. Perosesan
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Rangkap 2
1 Asli dan 1
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi (IAI) - Cek Ulang Kabid
Copy Berkas /
1 Asli dan 1 Validasi
7. Fotocopy Ijazah DILEGALISIR
Copy
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Asli dan 1
8.
DILEGALISIR KFN Copy 3. Penerbitan SK Kasie PJU
Surat Keterangan/rekomendasi dari pimpinan 1 Asli dan 1
9. faskes/pemilik sarana untuk pembuatan SIP Copy
(yang memiliki praktik lebih dari 1) 4. Cetak SK Petugas Proses
10. Fotocopy NIB (Swasta) Rangkap 2
Fotocopy Izin Operasional (RS
11. Swasta/Klinik/PBF/Apotek/Alkes) dari OSS atau Rangkap 2 5. Validasi SK Sekretaris
Izin Operasional dari DPMPTSP
12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Rangkap 2
Wajib untuk 6. Penandatangan Kepala Dinas
13. Melampirkan SIP Asli (Perpanjangan) an SK
Perpanjangan
Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan Masing-masing 2
14. Lembar
3 x 4.
TOTAL WAKTU PROSES .................... HARI
Menyertakan
Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak
15. KTP Pengurus
diurus sendiri. (Bermaterai @ Rp. 10.000,-)
(Rangkap 2)
CATATAN KHUSUS :

IZIN PRAKTIK APOTEKER