SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan arau terlibat dalam
penyalahgunaan narkoba, psikotropika dan zat adiktif lainnya.

Demikian peryantaan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

................., ..................
Pembuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

(...............................................)